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【摘要】 目的 观察小切口手术治疗狭窄性腱鞘炎的效果。方法 145例狭窄性腱鞘炎患者分成两组，93例采取小切口手术治疗，52例常规手术治疗，对两组疗效进行统计分析。结果与结论 小切口手术治疗狭窄性腱鞘炎可以取得与常规手术治疗一样的效果。
【关键词】 小切口 手术 狭窄性 腱鞘炎
狭窄性腱鞘炎是手外科常见病、多发病，多发生于中老年人，女性多于男性，以手指固定、疼痛、弹响、屈伸活动受限为主要临床特征，早期可采用保守治疗，包括理疗、中药熏洗、鞘管内注射皮质激素加适量利多卡因，但疗效常不肯定且复发率较高，当保守治疗无效，间断性复发，导致病程延长、病情加重时可采用腱鞘切除术。2000年7月—2009年2月笔者用小切口手术方式治疗狭窄性腱鞘炎 93例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组共 145例，男 32例，女113例；年龄16～63岁，平均 45岁。多见于手工劳动者，患指屈伸活动时疼痛，部分有弹响，部分手指屈曲后不能伸直，检查时患指掌骨头掌面可触及小硬结，有压痛，在伸屈活动时于硬结处有弹跳感。在发生绞锁时被动伸指发生扳机样的动作或不能伸直。
1．2 分期标准 根据孙康等［1］对狭窄性腱鞘炎的分期：Ⅰ期，掌指关节掌侧局限性疼痛，并有压痛，但不出现弹响，主动伸屈活动正常；Ⅱ期，患指伸屈时产生弹响，但活动后消失或减轻，可完成主动伸屈活动；Ⅲ期，患指伸屈时出现频繁的弹响或出现交锁现象，主动伸屈活动受限。
1．3 治疗分组 采用“病人随机分配卡”将病人随机分成小切口手术组和常规手术组。其中小切口手术 93例（115指）；常规手术 52例（61指）。小切口手术组Ⅰ～Ⅲ期分别占22％、41％、37％；常规手术组Ⅰ～Ⅲ期分别占 20％、44％、36％，两组均衡性一致，差异无显著性（P>0．05）。
1．4 治疗方法
1.4.1 术前准备 常规进行血尿常规、出凝血时间及肝肾功能检查，必要时拍摄手部X线片。
1.4.2 手术方法 （1） 常规手术：常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用 1％利多卡因5ml，在患侧掌指关节处做浸润性局部麻醉，患肢应用气囊止血带，取切口为掌横纹上方弧形切口长约1．0～2．0cm，切开皮肤、皮下组织后，注意显露并保护血管神经束，钝性分离暴露鞘管。剪除部分腱鞘，尤其是增厚部分应完全切除，当籽骨肥大致使肌腱活动受阻，应予以切除，牵拉屈肌腱是否屈伸充分，确认松解彻底后缝合切口。 （2） 小切口手术：消毒、铺巾、麻醉、止血带应用同常规手术。手术切口在掌横纹上方，切口长约0．5～0．8cm，纵行切开皮肤、皮下筋膜，用小弯钳小心分离皮下组织，切口内脂肪组织在确认无血管神经后予以剪除，暴露屈指肌腱、筋膜，探查、寻找狭窄的腱鞘，一般狭窄的腱鞘多呈豆粒般大小，微黄，用食指探查时较明显，用小弯钳拨开周围组织暴露狭窄的腱鞘，用尖手术刀片轻轻将狭窄的腱鞘划开一个小口，用小弯钳尖端探入划开的腱鞘内，轻轻撑开，用小剪刀在狭窄的腱鞘的两端上下剪开直至完全畅通，无粘连，屈伸正常，无狭窄为止，生理盐水冲洗切口，0号线距皮缘3mm处缝合皮肤1针，加压包扎。
1.4.3 术后处理 患肢制动24h后开始屈伸功能锻炼，活动次数逐渐增加。3天内避免穿刺处出汗及污染，根据具体情况口服抗生素1～2天。
1．5 疗效评定 根据TAFS评分标准进行评分，测量指掌指关节至指间关节总主动屈曲度，依据测量结果分为三类：＞220°为优；180°～220°为良；﹤180°为差。随访采用门诊预约定期复诊，电邮或电话随访。随访时间 0.5～5年。
1．6 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
2．1 两种疗法的疗效 见表 1。常规手术52例（61指），优良率100%；而小切口手术93例（115指），优良率99.1%。二者在统计学上差异无显著性（P﹥0.05）。两组145例术后随访0.5～5年除1例糖尿病患者效果不佳外其余全部痊愈，自觉症状及体征完全消失，患指伸屈活动恢复正常，术后未出现神经损伤、肌腱粘连等并发症。 表1 两种疗法的治疗效果
2．2 并发症 常规手术组 5例（9.6%）；小切口手术组9例（7.8%）。刀口有轻度红肿，10例经口服抗生素3天后痊愈，4例未用任何治疗自行痊愈。有1例老年糖尿病患者因愈合时间长出现肌腱粘连，指掌指关节至指间关节总主动屈曲度仅为150°。
3 讨论
肌腱在腱鞘内较长时间的过度摩擦后，滑膜呈现水肿、增厚、渗出等炎症性变化，反复创伤或炎症迁延日久以后，则为慢性而有纤维结缔组织增生、粘连、增厚等变化，有时纤维管可发生软骨变化。上述病理变化单靠保守治疗难以治愈，Quinnell［2］报道糖皮质激素局部封闭治疗治愈率仅为 38％。对于经保守治疗无效者，可采用手术松解治疗。传统手术均要求剪除部分腱鞘，尤其是增厚部分则要求完全切除，手术损伤相对较大，可能导致瘢痕粘连、局部触痛、患指活动不适以及切口感染等并发症［3］。而笔者在多年临床观察中发现当切开增厚的腱鞘后，由于其内已肥厚增大的肌腱的弹力作用，切开的腱鞘的边缘都被撑开2mm以上，就算用钳子强行将其拉拢也需较大的力，而且时间久了之后分开的腱鞘均与周围组织粘连，自然粘回造成复发的可能极小。这也是针刀能够治疗狭窄性腱鞘炎的机制［4］，但针刀操作毕竟存在神经血管损伤的风险。所以笔者探索以小切口手术治疗狭窄性腱鞘炎，不强调切除腱鞘，以完全剪开增厚狭窄的腱鞘，彻底松解肌腱为限。这样既能减少手术创伤，又可减小神经血管损伤的风险，还可以避免因腱鞘切除过多所造成的肌腱脱位。临床手术实践也得到证实，疗效满意。
【参考文献】
1 孙康，汤欣，杨奎，等．狭窄性腱鞘炎临床治疗的前瞻性研究．中国矫形外科杂志，1999，6（7）：490．
2 Quinnell RC．Conservative management of trigger finger．Practitioner,1980,224（1340）：187-90．
3 Fmimson AL．Operative hand surgery. New York：Churchill Livingstone,1993,1995．
4 潘志雄，柯扬．小针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的探讨（附180例分析）．中国矫形外科杂志，2005，13（17）：1358．
作者单位：530001 广西南宁，广西中医学院一附院