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【关键词】 小儿 包茎
小儿包茎是由于生殖系统发育异常所引起的包皮畸形，是小儿外科的常见病和多发病。包茎对小儿有一定的危害：狭窄的包茎可使阴茎发育延迟；由于包皮垢积聚引起包皮及阴茎头炎症，常可使尿道外口狭窄，引起排尿困难，急性尿潴留，严重者还可引起尿路感染，以致肾功能损害；局部刺激可诱发手淫坏习惯；因排尿困难经常增加腹压，可能发生疝及脱肛等合并症；包茎内积聚包皮垢，慢性刺激可诱发阴茎或包皮白斑病、乳头状瘤、阴茎癌的发生。日后结婚影响性生活，甚至发生包皮嵌顿。包皮垢的长期刺激还可诱发女方宫颈癌。临床治疗分为非手术治疗和手术治疗两大类，每类又各有多种治疗方法。本文对小儿包茎的诊断和治疗进展等方面的观点做一综述。
1 诊断
小儿包皮口狭小，紧包着阴茎头，不能将包皮向上翻转而显露阴茎头时，称为包茎［1］。分为：（1）生理性包茎﹙先天性包茎﹚：即婴幼儿包皮内面和龟头表面有轻度粘连，阻碍包皮翻转至冠状沟，出生后2～3年内随着上皮粘连被吸收而自然消失；（2）病理性包茎﹙后天性包茎﹚：由于阴茎头包皮炎反复发作，包皮口皮肤失去弹性及扩张能力，或者包皮外伤后的瘢痕挛缩，导致包皮不能翻转至冠状沟。
2 治疗
2.1 非手术治疗 非手术治疗目前仍是治疗小儿包茎的主要方式。主要的方法是手法翻转法和气囊扩张法。不少改良的方法都是在这两种方法的基础上做一些改进，上翻包皮后的局部用药也各有不同，多数是涂抗菌素软膏、液体石蜡油等，也有用1％氢化考的松软膏或局部喷洒金因肽。应用的最广的是气囊扩张法。
2.1.1 手法翻转法 是最简单易行的方法。患儿取平卧位，用0.1％新洁尔灭或者0.5%碘伏消毒液消毒阴茎及会阴部，戴无菌手套，左手固定阴茎，右手用蚊式血管钳扩大包皮口，用左手拇指、食指将包皮往阴茎头远端推移，有粘连时用蚊式钳轻轻分离。一直将包皮上翻至显露冠状沟，此时可见乳白色的包皮垢，给予清除。用消毒液清洗后，涂红霉素眼膏于冠状沟1周，将包皮复位之后，每日上翻包皮清洗，涂红霉素眼膏后复位。有炎症者酌情口服或者静脉应用抗生素［2］。
2.1.2 气囊扩张法 体位、消毒同手法翻转术。1％丁卡因表面麻醉，将气囊管插入包皮外口内，注入空气 2～3ml，反复数次至包皮外口扩大后，分离包皮与阴茎头间的粘连，清除包皮垢，检查包皮能否顺利上翻露出全部阴茎头。局部涂红汞、液体石蜡油，再将包皮复位，盖住阴茎头，术后2周内每日上翻包皮局部涂药。气囊扩张术治疗小儿包茎是一种无创伤性技术，与手剥法治疗和血管钳分离粘连扩张包皮外口相比，具有时间短、痛苦小、并发症少、效果好等优点，且又比包皮环切术安全简便［3，4］。
2.2 手术治疗 非手术治疗并不能治疗所有类型的包茎患儿，如包皮口有疤痕环所致的包皮口狭窄采用非手术治疗是完全无效的。手术治疗从理论上讲可以治疗所有类型的包茎患儿，但由于受到安全、经济、家长意愿及远期效果等因素的限制，手术治疗一般只施行于非手术治疗效果不佳的包茎患儿。手术方式也有多种，常见的有包皮环切术、包皮环扎术、包皮口扩大术。
2.2.1 包皮环切术 是经典的切除包皮的手术方法，又分为剪刀法、袖套法、钳夹法、CO2激光环切法等术式。（1）剪刀法：用4把血管钳分别夹在包皮边缘的背侧中点和腹侧中点的两侧，用剪刀剪开背侧包皮，至冠状沟约 0.5～0.8 cm，用剪刀剪开腹侧包皮，注意不剪到系带，此时包皮被纵劈成两半，提起背、腹侧各1把血管钳，距冠状沟约 0.5 ～0.8 cm处用剪刀沿冠状沟将包皮环形切除。 电灼或细丝线仔细结扎出血点。背侧正中、腹侧正中及左右两侧中点用 5-0肠线各间断缝合1针，在各针之间间断缝合。凡士林纱条及纱布条略收紧固定，以不影响排尿为宜，以便压迫防止术后出血及减轻水肿，胶布包扎，向耻骨区皮肤粘贴固定，使切口固定于冠状沟上方，保持包皮上翻状态，不至于向阴茎远端松脱。术后口服抗生素3～5 天，3天后拆除凡士林纱条，伤口暴露，PP液浸泡，不须拆线。（2）袖套式环切术：对包皮口狭窄或包皮阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口，将包皮慢慢上推，用血管钳或纱布轻轻分离粘连，显露阴茎头，清除包皮垢，0.5％活力碘消毒。将包皮拉下复原，距冠状沟远端 0.5 ～ 1.0cm沿冠状沟线用龙胆紫在包皮外板上做环形切口标记线，切开外板皮肤，然后翻转包皮，沿距冠状沟 0.5 ～1.0 cm环形切开包皮内板皮肤，在背侧正中两环形切口间纵行切开，用血管钳提起皮条四角，在肉膜及皮下血管浅层锐性分离皮肤与皮下组织，将环状皮条整块剥脱。术口缝合、包扎及术后处理同剪刀法。（3）钳夹法：对包皮口狭窄或包皮阴茎头粘连者分离粘连同袖套法。分离粘连后，于包皮外板背侧中点距冠状沟远端 0.8～1.0cm用龙胆紫定点，用2把血管钳分别钳夹包皮缘背腹侧中点，向阴茎纵轴方向适当牵拉，看清阴茎头位置，在定点处上方放置一中号直血管钳，调节血管钳位置，使血管钳与阴茎纵轴在45°～60°角，钳夹包皮，紧贴血管钳下方一并切除包皮。细丝线止血。通常内板切除不够，血管钳提起内板，距冠状沟0.8～1.0cm环形剪除多余内板。术口缝合、包扎及术后处理同剪刀法［5］。（4）CO2激光环切法：利用CO2激光代替剪刀切割包皮。CO2激光环切法有以下优点：术中无出血术野清晰，CO2激光的热能能快速凝固组织，封闭毛细血管和淋巴管；术中不需缝线结扎止血，预后不留线结，减轻患者痛苦；无后遗神经痛，CO2激光的热凝固作用可封闭神经末梢断端。
2.2.2 包皮环扎术 利用特制的器械﹙环扎器﹚行包皮环切术。利用环扎器治疗包茎及包皮过长在国外已开展多年，且有手术时间短、术中出血少、术后不用换药和拆线、创缘整齐、术后护理方便等优点［6］。手术方法：患儿仰卧位，7岁以下采用氯胺酮麻醉，年龄较大能配合者可采用阴茎阻滞麻醉。常规消毒皮肤，上翻包皮清除包皮垢，分离粘连，包茎因包皮开口很小不能上翻，应在包皮背侧纵向剪开一些，使切缘距冠状沟约8mm，使包皮能够上翻。根据阴茎大小选用环扎去除包皮专用器械 ﹙不同厂家的产品所用的材料及规格略有不同﹚，由结扎环、卡环器、弹力绑线组成。结扎环为中间凹槽两端略突起的塑料环，结扎线在凹陷处。将3把组织钳提起包皮将结扎环塞入内板和龟头之间的冠状沟处，调整包皮内板及外板比例至合适状态，根据系带调整结扎环使两侧对称后，用卡环钳环柄夹住包皮，上齿固定，用两根弹力线并绕结扎2圈，打结，自环的边缘剪除多余包皮，松开钳夹环柄，创缘外涂消炎药，阴茎头与结扎环之间涂红霉素眼膏，手术结束。
2.2.3 包皮口扩大术 不切除包皮，仅通过手术扩大包皮口。（1）包皮成形术［7］：在阴茎根部做浸润麻醉，扩大包茎口，分离包皮粘连。如包皮口狭窄明显，可用止血管钳夹背侧包皮数秒钟后剪开少许以扩大开口。上翻包皮显露环状压迫带。沿阴茎背侧纵行切开压迫带部的皮肤全层，直到Buck’s筋膜，用纹式钳于Buck’s筋膜表面潜行横向向两侧分离松解压迫带。用5-0可吸收线横向缝合切口，复原包皮。术后3天开始上翻包皮，每天1次，持续2周。（2）包皮放射状切开术［8］：术区常规消毒后做阴茎根部神经阻滞麻醉。用纹式钳轻轻插入包皮口游离包皮，选其背侧（12点）及系带两侧（4点、8点）无血管区呈“放射状”剪开包皮5mm左右 （以能翻起包皮为度），压迫止血，如有小血管出血，可结扎之，不做缝合。再钝剥离粘连包皮至显露冠状沟，清除包皮垢，消毒后，在包皮翻起状态下切口及剥离面覆以油纱条，再用无菌敷料固定使阴茎头外露，术毕。
3 小结
新生儿、婴幼儿包茎包皮不能上翻是正常生理现象［9］。小儿包皮仍然具有一定的生理功能，小儿阴茎头未成熟，处于发育阶段，包茎以及包皮与阴茎头之间的粘连有保护未成熟的阴茎头的作用，可避免尿液中氨对尿道口及阴茎头的刺激，从而避免溃疡形成［10］。如果在婴幼儿甚至新生儿生理性包茎阶段行包皮环切，不仅破坏包皮的生理功能，还可产生过多的并发症，如出血、感染、尿道口狭窄、包皮口狭窄、包皮过短、外观不满意等。因此婴幼儿单纯性包茎不是手术的指征，而只有当包皮嵌顿、包茎合并排尿困难、反复发作的包皮阴茎头炎、瘢痕性包茎才是手术的指征。目前国内外对小儿包皮环切术有较大争议，有越来越多的医生反对进行可避免的包皮环切术［11］。国外有学者认为真性包茎表现为包皮口有疤痕环，部分由感染外伤引起，为继发性；绝大多数原因不明，为原发性。继发性包茎往往需手术治疗，而原发性包茎绝大多数采取非手术治疗即可［12］。假性包茎多为包皮口与龟头粘连，或包皮口粘连，或仅为包皮发育过程中正常阶段，包皮口疤痕环不明显，这些情况绝大多数无需治疗［8，13］。对于手术时机问题，有作者不赞成在 7岁前进行手术治疗，因随着发育，部分包茎可自行解除［15］。
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（编辑：黄 杰）
作者单位：530001 广西南宁，广西中医学院一附院