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【摘要】 目的 分析人流不全或漏吸病例，探讨其发生的原因及防治措施。 方法 回顾性分析我院收治的90例人流不全或漏吸患者的临床资料。 结果 10例为漏吸，80例为人流不全，其中妊娠合并高危因素者78例(86.7%)，不伴高危因素者12例(13.3%)，73例患者再次清宫完全，3例清宫2次完全，1例清宫4次(第4次在剖宫直视下清宫成功)，7例行药物流产，5例予保守治疗，1例住院引产。 结论 有高危因素的人流手术中人流不全或漏吸发生率高，手术医生要高度重视。提高施术者的技术水平和责任心，是减少手术并发症的关键。
【关键词】 人工流产;不全;高危因素;防治
人工流产术是避孕失败后的一种有效补救措施，可分为手术流产与药物流产两种方法。手术流产虽操作简单，但由于手术的非可视性，当手术存在高危因素时，难度增加，易出现并发症,其中人流不全及漏吸是临床上最常见的近期并发症。笔者分析了我院5年来收治的90例人流不全或漏吸的病，以探讨其发生原因及防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年5月—2009年5月我院门诊共收治90例人流不全或漏吸患者，其中外院转入13例。年龄18～45岁。经产妇41例，未产妇49例。12例有剖宫产史。3例行钳刮术。受术时停经6 ～14周。我院77例手术者术前均做B超检查。
1.2 临床表现 77例术后出现阴道异常流血，时间10～25天不等，伴或不伴下腹疼痛;15例早孕反应仍存; B超提示：宫腔内有残留物76例，孕囊继续增大者13例，1例人流术后2个月余月经未复潮，B超提示BPD 4.1cm。
2 结果
在90例人流不全或漏吸的患者中，发现存在手术高危因素的患者共78例(86.7%)，其中子宫过度倾屈 34例(43.6%)，瘢痕子宫12例(15.4%)，子宫畸形11例(14.1%)(4例术后检查吸出物未见绒毛组织，再次 B超检查发现子宫纵隔)，孕周﹥60天的8例(10.3%)， 其中3例为钳刮术，3次以上孕产史者8例(10.3%)，合并子宫肌瘤2例(2.5%)，宫角妊娠3例 (3.8%)。未发现有手术高危因素12例(13.3%)。5例阴道流血少、B超显示残留组织较少而不愿再次手术者，予中西医 保守治疗，10天内症状消失，月经复潮后B超复查正常，鉴于前次手术困难，7例予以药物流产 (包括5例 不全纵隔子宫，2例哺乳期瘢痕子宫)，孕囊自行完整排出。73例患者再次清宫完全，其中4例因宫口过紧于术前3h予阴道后穹窿放置米索前列醇0.6mg，扩张宫口，术程顺利，术后检查绒毛组织完整。3例清宫2次完全(其中子宫过度后倾后屈1例，在B超引导下清宫成功，宫角妊娠2例，均在宫腔镜下清宫成功，无并发症的发生)，1例宫角妊娠吸宫4次，第4次在剖宫直视下吸宫成功。1例因人流术后2月余月经未复潮而就诊，B超提示BPD 4.1cm收住院引产。清出组织肉眼见坏死绒毛及蜕膜组织、机化的凝血块，肉眼观不明显者全部送病理检查，结果符合临床诊断。
3 讨论
人流不全是指人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，引起持续性阴道出血或大出血;漏吸是指凡因宫内妊娠行人流术，胚胎组织未能吸出，以致妊娠继续发展者[1]。
3.1 人流不全或漏吸的原因 本组资料显示，人流不全或漏吸大多数跟下列因素有关。
3.1.1 子宫屈度异常 因子宫的过度倾屈使操作不顺，探宫腔困难，使探针及吸头不易到达宫底屈曲位而造成遗漏。本组有34例。其中19例子宫前屈，15例子宫后屈。
3.1.2 手术难度大 包括疤痕子宫，子宫畸形，妊娠合并子宫肌瘤，宫角妊娠。疤痕子宫，尤其是哺乳期疤痕子宫再次妊娠时因宫壁薄、软，且子宫疤痕处肌肉不健全，血管丰实，如损伤不易止血，手术风险大[2]。术者为避免子宫穿孔、出血等手术并发症，不敢彻底吸刮，易造成人流不全或漏吸，本组有12例。畸形子宫合并妊娠，因其解剖关系异常，人工流产并发症大大高于正常子宫妊娠[3]。本组11例。胎囊偏向一侧宫腔、宫角或宫腔形状异常时，虽然 B超可以提示胎囊位置，但器械难以达到，有可能出现吸宫不全或漏吸，还易造成损伤，宫腔镜或腹腔镜监视下清宫则比较安全[4]。本组3例宫角妊娠中，2例在宫腔镜下清宫成功，1例在剖宫直视下清宫，术程顺利。
3.1.3 与孕产次、人流时的孕周有关 孕产次过多，刮宫次数越多造成子宫内膜损伤和感染的机会就越多,导致胎盘粘连的可能性就越大。孕周越大手术难度就越大，术中出血多，宫腔是否吸净感觉不明确，术后子宫收缩不良，也易引起人流不全或漏吸。孕周越大并发症的发生率就越高[1]。
3.1.4 与术者技术水平及责任心有关 术者技术不熟练，操作不规范不仔细，对子宫大小、方向掌握不确切，术后未能认真检查胚胎组织与实际孕周是否符合或见到少量绒毛组织即误认为已吸刮彻底，造成人流不全或漏吸。本组有12例。
3.1.5 术前B超检查不仔细 未及时发现畸形子宫，以致术者手术时吸管进入了孕卵未着床一侧宫腔，造成漏吸。本组有4例。
3.2 预防 预防人流不全或漏吸应从多个环节考虑：(1)术者要保持高度的警惕性和责任心，术中应认真操作，在临床工作中不断总结经验，提高操作技能，不能因为手术小、操作简单而轻视。(2)术前详细询问病史，如孕产史，末次妊娠或手术时间，对生产过的要问是顺产还是剖宫产，是否哺乳。(3)常规妇科检查，仔细检查子宫的形状、大小及位置，决不能凭宫颈的方向来断定子宫的位置。也许有些情况是相符的，但不能为省时间而违反常规，增加并发症的发生率。(4)术前常规B超检查，明确孕卵着床位置，了解子宫是否畸形。畸形子宫多数在B超检查时能发现。但对单宫体类畸形子宫因妇科检查无明显宫体外形改变，诊断较为困难，术前易漏诊。本组有4例术前 B超均未能发现子宫畸形，故术者要仔细探查宫腔，尚能发现宫腔异常而作出诊断。(5)对子宫过度倾屈者，在吸宫时应加以纠正至中位，用双手复位法或宫颈牵引法，如为前屈子宫，嘱患者自己用手压迫子宫或其他工作人员帮忙，如为后屈子宫，术者应改变坐姿来纠正和适应子宫位置，以减少宫颈屈度，使手术顺利。(6)吸宫时，吸头与刮匙进出一定要从宫底到达宫颈内口，按顺时针或逆时针方向吸刮，中间不要间断，然后再刮宫底及两侧宫角，术毕仔细检查吸出物有无绒毛及绒毛组织与停经月份是否相符，发现可疑应进一步检查及处理。(7)宫颈扩张困难或孕周较大者，术前3h予以口服或阴道置米索前列醇0.6mg，既软化扩张宫颈又促进子宫收缩，减小术中出血。(8)对术中出血超过20ml的患者及时予缩宫素10u宫颈注射;术前估计操作有困难的高危人流，可在B超监导下直观地进行手术，指导手术医生准确地清除胚胎组织，缩短手术时间，减少出血量，大大降低手术风险度和并发症。有文献报道高危人流术后口服米非司酮可促使残留组织排出，有效预防人流不全[5]。
3.3 处理 人流不全一旦确诊，曾予以常规清宫术。但本研究根据残留物的多少及阴道流血情况而决定是否清宫。如残留组织少，阴道流血量少者可用中西医保守治疗，国内报道有效率为91.6%[6]。本组5例患者采用中西医结合治疗后10天内阴道流血停止，无下腹疼痛，月经复潮后行B超复查均未发现异常，可能残留组织已随经血排出。对手术困难，风险大的畸形子宫予以药物流产，本组7例均药流成功。生殖道畸形是米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠的适应证之一。如阴道出血多或残留物多，须及时清宫。清宫前需认真询问病史，复习第一次手术记录，分析前次人流不全的原因，避免再次残留和子宫损伤，术前B超检查了解残留组织的位置和大小，必要时在B超或宫腔镜、腹腔镜指导下清宫，术后给予抗生素加益母草治疗。最近国内外有报道：采用米索前列醇治疗，同刮宫术比较，其治疗效果相似，但并发症明显减少[7，8]。
【参考文献】
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8 徐成康，黄建昭，陈玉清，等.米索前列醇用于胎盘残留病人的保守处理.新医学，2005，36(4)：219-220.
作者单位：530023 广西南宁，广西中医学院一附院