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【摘要】 目的 探讨新形势下糖尿病社区管理的有效模式与方法。方法 从现代医学模式的高度结合社区卫生与社会、经济、医学理念协调发展方面着手，建立糖尿病管理中心，指导全科医师对社区468例糖尿病患者实施综合管理。通过综合管理，评价管理前后患者的认知水平、保健能力掌握程度和遵医率进行比较，同时测量病人综合管理前后的空腹血糖、餐后2h血糖等生化指标。 结果 通过建立糖尿病管理中心对社区糖尿病患者实施综合管理，患者对糖尿病及其并发症知识的认识、不良生活方式纠正率、血糖自测率、遵医率(患者按时检查、饮食控制、药物疗法、运动疗法以及空腹血糖及餐后2h血糖等指标均有明显的提高，差异有统计学意义，P<0.01)。结论 糖尿病的社区管理是一项长期而复杂的工作，充分利用社区医疗资源，以综合医院为依托，建立环状管理模式，实行全科医生对糖尿病患者一对一管理，运用健康教育、行为干预、药物治疗的个体化综合管理方法，对社区糖尿病的2、3级预防是有效的，值得进一步探讨和推广。
【关键词】 糖尿病;社区;综合管理
随着生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势。全国糖尿病防治协作组预计，到2010年中国人口可能达到14亿人，糖尿病病人将可能达到6300万人[1]，估计我国现有约4000万人[2]，2型糖尿病的患病率不断上升，成人已高达30.0%[3]，而且发病年龄日趋年轻化，成为威胁人们健康的主要疾病之一。目前，糖尿病的防治已成为公共卫生问题，糖尿病社区规范化管理与防治的作用正日益受到重视， 因糖尿病病人大多数时间是在社区、家庭中度过[4]。因此，探索糖尿病社区管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一。现代医学模式在需求上已从“疾病需求”向“健康需求”延伸;在供给上从单一化向综合化发展，由初级化向精细化、专业化方向发展;在发展理念上从“治病救人，救死扶伤”向“以人为本，提高人的健康生命质量，满足人的全面发展的需要”延伸。这种形势要求具有集预防、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导为一体的社区卫生服务向更深层次的发展。为此，以本镇11个社区卫生服务站的468例糖尿病患者为研究对象，进行为期1年的分级综合管理研究，目的是探讨充分利用社区医疗资源，规范有效的糖尿病管理途径， 现总结报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 以平沙镇11个社区卫生服务站已确诊并建档管理的糖尿病患者468例作为研究对 象。诊断全部按WHO1999年糖尿病诊断标准。其中1型糖尿病76例，2型392例;男137例，女331例;年龄25~72岁，平均(48.62±6.59)岁，其中年龄≥60岁者302例，<60岁166例;文化程度：大专及以上45例，高中106例，初中157例，小学113例，文盲47例;病程超过1年，确诊时间2年以下者160例，2～5年者75例，5～10年者101例，10年以上者132例。
1.2 方法
1.2.1 以综合医院为依托，组建糖尿病管理中心 由医院主持业务的副院长主持，护理部及社区办负责糖尿病管理中心的筹备及协调工作，2名糖尿病专科医师和11名全科医师及11名社区护士负责日常工作，以社区卫生服务为分组，分为11个小组，对糖尿病患者实行定期培训、定期随访、专人负责。
1.2.2 建立社区糖尿病病人档案 由社区医师及护士入户为11个社区居民建立健康档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血(尿)糖情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。要求社区医师要全面掌握每位患者的情况及问题，为订制有针对性的治疗与健康教育计划提供依据。
1.2.3 组建以社区卫生服务站为载体，社区全科医生、护士、居委会干部、义工等组成的干预小组，开展社区内的糖尿病三级预防可指导患者掌握自我照顾方法，提高其遵医率，以提高患者的生活质量。
1.2.4 建立适应新形势的糖尿病管理模式-环状模式 新形势下糖尿病的社区管理要求每个糖尿病患者在得知自身患有糖尿病之时就能在生理、心理和社会方面得到全科医师的关注，并在长期的疾病控制过程中得到全科医师的帮助，解决其心理、生理问题。建立环状的糖尿病管理模式，是满足社区卫生服务向更具内涵性发展的糖尿病管理模式体现全科医学的生物-心理-社会综合的模式，适合当前医疗卫生服务的供求关系，体现“以人为本”的发展理念。全科医师针对糖尿病患者提供全程的心理管理，针对糖尿病患者的否定情绪、焦虑症、忧郁症等作出相关的诊治，指导患者合理进食及进行适当的体育锻炼，并帮助患者与其他糖尿病患者进行互相交流，使其得到其他患友的支持鼓励，得到心理的交融，找到互相督促锻炼的伙伴，正确处理好与家人、其他社会人群的关系，让患者处在一个良好的社会氛围中，得到家人和社会的帮助。
1.2.5 开展多形式的健康教育 每月由糖尿病专科医生举办一次糖尿病知识的健康教育讲座;由社区医生、护士组织糖尿病患者进行小组活动，让患者在小组活动中通过讲课、咨询、游戏、讨论分享经验;针对不同个体、不同时期、不同健康状况和心理状态的患者，运用个体化的干预方式，有的放矢地进行面对面的、系统的循环式施教[5];在11个社区卫生服务站设立健康咨询热线，以便于糖尿病患者咨询，做到双向沟通与交流;利用社区板报、宣传栏加强糖尿病防治知识健康教育。
1.2.6 建立社区和综合医院双向转诊网络 由综合医院内分泌专科医师负责社区医生糖尿病管理的规范化培训，以及对社区血糖控制不理想的患者进行会诊，指导全科医师对糖尿病病人的综合管理。
1.3 效果评价 (1) 采用自拟的认知水平问卷评价认知水平，对综合管理前后效果进行对比分析。
(2)对建档时和综合管理半年后病人的空腹血糖、餐后2h血糖等生化指标进行测定及比较[6]。(3)用问卷调查法对患者的保健能力掌握程度进行比较，内容包括掌握糖尿病防治知识、纠正不良生活方式、正确自我监测血糖。(4)用问卷调查法对患者遵医率进行比较，内容有按时检查、饮食控制、药物疗法、运动疗法。
1.4 统计学方法 所有数据经复核整理后存入数据库(EXCEL)，并进行χ2检验，t检验。
2 结果
通过对糖尿病患者进行综合管理后，患者对糖尿病及其并发症知识的认识，对肥胖、高血压、高血脂与糖尿病的关系及健康生活方式的重要性有极显著的提高。见表1。表1 468例社区糖尿病患者综合管理前后认知水平比较
468例社区糖尿病病人综合管理前后空腹血糖及餐后2h血糖指标比较，见表2。结果显示，468例社区糖尿病病人经过综合管理后可以显著发现糖尿病患者的糖代谢紊乱，使空腹血糖和餐后2h血糖的平均水平分别降到了6.23mmol/L、8.12mmol/L，接近中国糖尿病防治指南的标准[7]，说明经过系统的综合管理，完全有条件有效的控制血糖水平。表2 468例社区糖尿病病人综合管理前后空腹血糖及餐后2h血糖指标比较
468例社区糖尿病病人综合管理前后保健能力比较 见表3。结果显示，通过对468例社区糖尿病病人进行综合管理后，病人对糖尿病认知水平提高了73.9%，不良生活方式纠正率提高了64.7%，血糖自测率提高了63.2%，均较综合管理前保健能力有极显著提高。表3 468例社区糖尿病病人综合管理前后保健能力比较
468例社区糖尿病病人综合管理前后遵医率比较 见表4。结果显示，通过对468例社区糖尿病病人进行综合管理后，遵医率明显提高，其中患者按时检查率提高了72.9%，饮食控制率提高了61.3%，药物疗法率提高了49.5%，运动疗法率提高了65.4%。表4 468例社区糖尿病病人综合管理前后遵医率比较
3 讨论
糖尿病是一种终身性疾病，患者需要在复杂的社会生活中长期坚持治疗。认识“预防为主，防治结合”是控制糖尿病的根本方针和策略。随着社区医学的内涵发展，糖尿病的防治工作成为社区慢性病管理工作的重要任务。着手研究建立糖尿病社区综合管理模式，对糖尿病病人及高危人群进行系统管理，合理利用社区卫生服务资源，发挥全科医师作用，依托二级综合医院，提高社区糖尿病防治的深度，对糖尿病患病人群进行有效干预，系统治疗，改变其知、信、行，是预防和延缓糖尿病的并发症，提高患者的生活质量，降低医药费用，减轻国家和个人的经济负担，做好糖尿病2、3级预防的有效措施。在综合管理模式中同时抓好社区医师和糖尿病病人的教育是关键;从政府的角度为“五匹马马车”赋予新涵义，即政府管理部门、综合医院专科医师、社区医师、社会资源、糖尿病病人及家属的全面参与，将有助于糖尿病社区管理模式的建立和糖尿病社区化管理工作的深入。
【参考文献】
1 周军.2型糖尿病的研究进展.邯郸医学高等专科学校学报，2005，18(4)：357-358.
2 曾果.2型糖尿病病人膳食模式现况调查.现代预防医学，2006，33(1)：27-29.
3 蒋群花.护理干预对2型糖尿病病人的影响.护理研究，2006，20(1)：30-31.
4 范淑玉.社区糖尿病病人自护与护理干预.右江民族医学院学报，2007,(3)：455-457.
5 邓红艳.糖尿病健康教育现状及对策研究.现代护理，2007，2(13)：369-370.
6 贺国华.糖尿病患者的健康教育与护理干预.当代护士，2007(2)：80-81.
7 袁申元.2型糖尿病社区防治指南.北京：华夏出版社，2004，1.
作者单位：519055 广东珠海，珠海市平沙医院