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【摘要】 目的 了解医院门诊儿童患者的用药情况，促进合理用药，保证患者用药安全。方法 随机抽查我院2008年1月—12月门诊儿童处方，每月随机抽查3天，共36天，1448张处方，主要就患儿就诊时抗菌药物使用情况、处方书写和用药合理性进行统计分析。结果 1448张处方中使用抗菌药物876张(占60.50%)，不合理用药处方7张(占0.48%)。结论 抗菌药物使用率偏高，门诊合理用药观念有待加强，需严格掌握适应证，使儿童用药安全、有效、合理。
【关键词】 儿童用药;处方分析;合理用药
儿童处于生长发育阶段，特别是婴幼儿时期，肝肾功能、中枢神经系统和内分泌系统的发育尚不健全，酶系统也未完全建立，药物在其体内呈现的药动学与药效学与成人有较大差别;加之代谢、排泄功能很弱，若用药不合理，极易产生不良反应，严重者还 可能致残、致死。作为一个具有特殊生理特点的群体，儿童用药的安全性、儿童药物的开发、儿童药物的管理吸引了社会许多的关注。因此，研究和探讨儿童这一特殊人群的用药情况，对于提高患儿生命质量具有重要意义。
1 资料与方法
随机抽取我院2008年1月—12月门诊儿童处方，每月抽查3天，共36天，1448张处方，主要统计患儿抗菌药物使用情况、处方书写和用药合理性。
2 结果与分析
2.1 统计结果 抗菌药物使用率：在抽查的1448张门诊处方中，使用了抗菌药物的处方有876张，抗菌药物的使用率为60.50%，卫生部在《医院感染管理规范》中提出的医院抗菌药物使用率应低于50%的要求[1]。
抗菌药物联用情况：使用了抗菌药物的876张处方中，单联用药280张(占32%);单联用药加中药注射剂88张(占10%);二联用药中抗菌药物加抗病毒药物利巴韦林针280张(占32%);三联用药中两种抗菌药物加中药注射剂228张(占26%)，其他572张(占65.3%)。 处方书写错误及不合理用药处方统计：1448张 处方中，不合格处方17张(占1.20%)。其中处方书写不规范10张(占0.69%)，不合理用药处方7张(占0.48%)。
2.2 分析 分析发现，我院门诊儿童用药处方存在以下问题: 大范围使用抗菌药物，876张使用抗菌药物处方中，多选用第三代头孢菌素，如头孢噻肟钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢硫脒、头孢他啶等，说明我院儿科医师使用抗菌药物起点高，存在着多管齐下的给药方式，表现为抗菌药与抗病毒药联用，两种抗菌药物加抗病毒中药注射剂使用。目前我院抗菌药物使用率过高的情况，一方面易使细菌产生耐药性，造成体内菌群失调，还可能引发二重感染;另一方面，中药注射剂含有蛋白质、鞣质、树脂、淀粉等杂质，对过敏体质的患者易产生不良反应。而儿童因对药物代谢能力低，机体耐受力较差，如与抗菌药物配伍使用，许多潜在毒性尚不明确，而且中西药之间存在许多配伍禁忌，更应引起重视[2]。 杀菌剂与抑菌剂联用：部分医师将β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗生素联用，如头孢菌素+阿奇霉素或罗红霉素等。β-内酰胺抗生素为繁殖期杀菌剂，而大环内酯类抗生素为速效抑菌剂，两者联用，则会因后者抑制细菌生长、使细菌进入静止状态的作用，而影响前者杀菌作用的发挥，使其疗效降低[3]。 抗菌药物与微生态制剂联用：所抽查处方中存在丽珠肠乐与头孢克肟颗粒，妈咪爱(枯草杆菌制剂)与阿莫西林/克拉维酸干混悬剂联用的现象。众所周知，微生态制剂为活性制剂，抗菌药物在杀死细菌的同时也会杀死微生态制剂的活菌，降低其疗效。 儿童用药规格偏少：儿童用药种类少，让医师没有选择的余地，只能被迫选择大剂量的药品进行分份。由于儿童常用规格少，常用成年人规格来代替，如0.1g的氨茶碱片，2.4mg的硫酸沙丁胺醇片，有的患儿仅用成人的1/4或更少，一是剂量不易分准确，二是药片分零通常达不到预期的含量一致性，用量少则不能控制病情，用量过多易引起毒副作用，而且操作不当极易造成污染药品。 儿童用药剂型不当：儿童用药的专门剂型相当少，往往没有根据生长发育的状况以及年龄段来进行剂量分装，用药时常出现“半粒、半支”的现象，如红霉素肠溶胶囊、阿奇霉素胶囊等，服用“半粒”会使这些药物原有剂型发生改变而失去胶囊、肠溶衣、糖衣等的特有控药、遮味等保护作用,从而影响药物的生物利用度，难以发挥最佳疗效;服用半支会加重患者负担，造成药品浪费。 用法不合理：主要体现在间隔时间不合理，阿奇霉素颗粒剂0.1g/d，口服。阿奇霉素为浓度依赖性抗生素，抗菌效果取决于峰浓度，而且阿奇霉素的半衰期为68h，具有较长的抗菌后效应，仅需给药1次。头孢哌酮舒巴坦粉针1.5g，1次/d，静脉滴注。β-内酰胺类抗生素属于时间依赖性抗生素，杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不重要。因此要增强杀菌效果可增加日给药次数。 溶剂选用不合理：5%葡萄糖注射液100ml+青霉素钠粉针剂160万单位静脉滴注。通常情况下，β-内酰胺类抗生素在pH值为6～7条件下最稳定，在pH≤5或pH≥8的溶液中有一定程度的分解，并且抗菌活性降低;而葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，且葡萄糖中所含糖原使青霉素效价降低，分解加快。所以，青霉素宜选用0.9%氯化钠注射液(4.5≤pH≤7.1)为溶剂。 处方书写不规范：部分医师将应分组滴注的药品开在一组，以一斜线以示静滴，仅在治疗单上体现分组滴注，而处方上不注明分开滴注。医生这种不正规书写一是不符合《处方管理办法》的要求，二是不利于药师对处方的审核，因为多种药品开在一组存在配伍禁忌。 用药与临床诊断不符：部分医师对普通感冒患者存在滥用抗生素，动辄就用一联或两联抗生素加上中成药类的消炎药。众所周知，普通感冒90%以上是病毒引起，治疗主要是抗病毒及对症处理，一般不需用抗生素。如此长期大剂量使用抗生素，会造成耐药菌株的产生，从而引起肠道菌群失调。
3 建议
药量的大小直接关系到病人的康复状况。儿童身体机能较弱，用药量不规范不仅会出现与成人一样的毒性反应，而且还会对生长发育造成极大影响。 儿童用药往往和年龄、身高、体重和体表面积有很大关系，而综合起来又复杂得多。0~14岁的孩子所用剂量差别很大：同样是10岁的孩子，体重有可能相差5~8kg，体表面积也有相应差异，这就使药品剂量的计算和确定异常困难。 规范门诊用药，严格掌握适应证，最大限度地避免抗菌药物使用过度和使用失误的问题，预防和减少抗菌药物的毒副作用，注意特殊人群选用抗菌药物品种、剂量、疗程的特殊性，提升患儿的自身免疫力，避免耐药菌株的产生和正常菌群失调，有效控制医院感染。 安全、有效、经济、适当是合理用药的基本原则。要避免不合理用药，首先医生要严格按照处方管理办法要求书写，用药时做到选药准确，剂量合理。其次，临床药学室应通过“药讯”及时把药物的新动态，新药的作用、用法、用量、规格、剂型及药物在使用过程中可能发生的不良反应传递给临床医师，临床药师要及时下临床了解药物使用情况，收集药物不良反应信息，指导临床用药。另外，医院在进购药品时要尽量选择儿童适宜的剂型、规格，避免或减少“儿童用药成人化”的现象。 为了保障儿童用药安全，医院进购药品时应选择上市多年的老品牌药品，因为这种药品的安全性和毒副作用都非常清楚。特别是我院中药注射剂在儿科处方中使用率较高，达到 36%。保障药物治疗的有效性和安全性是临床医师和药师的共同责任,医疗单位应该加强对治疗药物安全性的监测,尤其应加强对难治病例以及多药联用病例的监测。儿科医师应该定期更新自己的药物知识,包括药代药效学(药物的生物利用度、清除率、半衰期等)知识,有助于合理处方。儿科医师应当结合实际儿童的生理特点，合理选择和使用抗菌药物。
【参考文献】
1 王力红，石海鸥，徐燕侠,等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理用药干预性研究.中华医院感染学杂志，2002，12(5)：324.
2 张磊善，李莉.门诊处方不合理用药分析.中国药业，2008,(24):51.
3 玉顺子，金英顺，刁继红，等.我院门诊抗菌药物使用情况分析.中国药业,2008, 17(24):55-56.
作者单位：400800 重庆,重庆市万盛区人民医院