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【摘要】 目的 探讨四肢骨折并创伤性休克的救治措施及效果。 方法 回顾性分析了2001年2月—2009年2月共60例多发四肢骨折伴休克患者的临床资料。结果 本组患者均有不同程度的休克，按伤情严重度评分(ISS)平均ISS为50;死亡2例。结论 早期合理抗休克治疗及早期复位固定是治疗多发性四肢骨折伴休克患者的有效措施。
【关键词】 四肢骨折;创伤性休克;诊断;治疗
【Abstract】 To discuss the multiple limbs fracture partner to be in shock treats and cures the measure and the effect.Methods The review analyzed from January, 2001 the altogether 60 examples to send the clinical material to February, 2009 which the bone fracture partner was in shock.Results This group of patients had the varying degree of the shock. Average ISS was 50 and 2 patient died.Conclusion It is the effective measures of treatment multiple limbs fracture that early time anti-shock treatment and reduction internal fixation.
【Key words】 limbs fracture; trauma shock; diagnosis; treatment
随着社会的发展,交通运输的日益频繁化，高能量的暴力造成的损伤增多。骨折发生两处及以上者谓多发性骨折,造成多发性骨折时常需较强大的暴力, 具有创伤范围广,失血量多,器官生理功能紊乱严重的特点，故多发性骨折患者除有骨折的局部症状外,尚有明显的全身反应,常见的为大量失血而致 血容量骤然减少的失血性体克,以及因严重创伤刺 激和神经精神因素影响而致的创伤性体克,均严重地威胁病人生命,因此正确评估和治疗是挽救病人的生命的关键。本科自2001年2月—2009年2月共收治60例多发四肢骨折伴休克患者，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 四肢多发性骨折60例，男42例,女18例;年龄最小20岁，最大81岁，平均40.2岁。致伤因素有：车祸43例，压砸伤10例，坠落伤6例，机器绞轧伤1例。骨折部位：两处骨折37例，三处骨折15例，四处骨折8例。本组按休克指数(脉搏/收缩压)进行分类，轻度：指数为1.0~1.5，共20例;中度：指数为1.5~2.0共33例;重度：指数为>2.0，共7例。所有病人均是经急诊转入我科。
1.2 治疗方法
1.2.1 休克复苏 60例病人入院后首先给予抗休克治疗,均开通静脉通道,进行限制性液体复苏[1]，即仅仅保持适量液体维持机体基本需要以平衡盐液为首选，且给予输注浓缩红细胞及血浆治疗。在手术彻底处理后再进行大容量复苏。同时给予临床监测，包括：动脉血压、脉搏和心率、中心静脉压(CVP)和(或)肺动脉楔压(PAWP)、心排出量、血气分析、血红蛋白浓度、尿量及其比重、动脉血乳酸含量、精神状态、血浆电解质浓度。实验室检查还应包括血常规、红细胞压积、血清电解质及尿/血肌酐、尿/血钠、血清胆红质、转氨酶、血小板、纤维蛋白原等[2] ，从而准确判断复苏终点。
1.2.2 手术方法 手法复位、石膏外固定或夹板外固定14例32处部位骨折;手术切开复位外固定架固定和钢板或钢针内固定46例119处部位骨折。
2 结果
本组死亡2例,均死于失血性休克，ISS 评分≥61分者5例,死亡1例(20%);46～60分者12例,死亡1例(8.3%);45分以下无死亡病例。3天内手术者41例,其并发症包括肺部感染1例,切口感染1例,并发症发生率为6.3%;3天后手术14例,其并发症包括切口感染1例,褥疮1例, ARDS 1例,并发症发生率为21.5%。伤后3天内及3天后手术的平均住院日分别为19.4天 和30.2天。骨折达到解剖复位或近解剖复位者占92.3%;达到功能复位者占7.7%。
3 讨论
3.1 骨折的处理 多发性骨折的救治越来越受到骨科界的重视，其关键在于生命存在着危险，死亡率和致残率极高。 多发性骨折早期危及生命的主要是失血性休克、脂肪栓塞等[3]。
3.2 创伤性休克的液体治疗 传统创伤性休克液体复苏策略为正压复苏，即患者应尽早建立静脉通道，大量补液，充分恢复患者的有效血容量和维持血压在正常范围内，保证组织的血液灌流和氧供。然而，经典的复苏方法源于Wiggers控制性出血模型，而创伤性休克是非控制性出血性休克，如进行大容量液体复苏和提升血压会导致持续出血、血液稀释和体温下降，进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和体温降低，导致失血量的增加。Lucast等根据严重创伤休克的病理生理特点及病程经过，将严重创伤休克病程分为三个阶段，第一阶段为活动性出血期，第二阶段为强制性血管外液体扣押期，第三阶段为血管再充盈期，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案。对活动性出血期，使用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1，血红蛋白和血细胞比容分别控制在100g/L和0.30。对强制性血管外液体扣押期，治疗原则是在心肺功能耐受情况下，维持机体足够的有效循环血量，尿量控制在20～40ml/h。此期可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量使用利尿剂，关键是补充有效循环血量。对血管再充盈期，治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心肺功能监护下可使用利尿剂。
3.3 复苏终点判断标准 以生命体征血压、心率、尿量恢复正常以及四肢转暖作为休克复苏的标准，同时采用2004年提出的休克复苏的金标准，即复苏目标为：中心静脉压8～12cmH2O;平均动脉压>60mmHg;尿量>25ml/h，混合静脉血氧饱和度>70%。但从休克的病理生理角度来看，即使生命体征正常，但仍然存在组织灌注不足的情况，故不能忽视隐性代偿性休克的存在。判断休克复苏的标准应以血流动力学稳定为基础。目前有学者提出能够准确反映内脏灌注状况的胃肠黏膜内pH值(PHi)，提高到7.32以上是彻底复苏的可靠标志。亦有研究者报道：血乳酸是判断休克的客观指标，当血乳酸>2mmol/L时,反映患者仍然有低灌注和隐性代偿性休克存在。
总之，对于多发性骨折并创伤性休克的患者，应遵循"先救命后手术"的救治原则，准确判断患者的伤情，及早进行正确的复苏及手术治疗，对患者的恢复、预后、减少并发症起着重要作用。
【参考文献】
1 王一镗.努力提高我国创伤急诊救治水平.中华创伤杂志,1997, 13(4):8-9.
2 何三光.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993，70-71.
3 苟三怀，殴阳跃平，谭军，等.多发伤伴四肢长管状骨多发骨折的急救与手术治疗.骨与关节损伤杂志，1998,13(6)：394-395.
作者单位：518116 广东深圳，深圳市龙岗中心医院骨科