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【摘要】 目的 通过对严重缺碘地区各类人群的定性调查，收集到各类目标人群所需的核心信息，在碘缺乏病严重流行区存在着经济文化发展滞后、土盐资源十分丰富的不同区域间目标人群的碘盐需求和碘缺乏病防治知识上的差异性，查清影响新疆碘缺乏病严重流行区碘盐利用的主要因素，提出碘盐需求有效的方法和途径，为推广普及碘盐防治碘缺乏病工作提供依据。方法 随机抽取土(岩)盐资源丰富碘盐普及率较低的吐鲁番地区的吐鲁番市、阿克苏地区的乌什县、和田地区的策勒县与墨玉县为定性研究现场。采用专题小组访谈法和深入访谈法，利用统一设计的访谈提纲对4县(市)8乡镇进行调查。结果 (1)成人多数知道缺碘能引起甲状腺肿大，少数知道缺碘会造成儿童智力损害;(2)容易接受的宣传方式是专家现场讲解、看电视、领导宣传;(3)新疆碘缺乏病严重流行区的碘盐价格过高，农村销售网点不完善，土(岩)盐销售商贩走街穿村私售现象普遍存在;(4)各种碘缺乏病防治知识宣传挂画及图片对学生的认识提高较快;(5)碘盐的方便卫生已为广大居民所认知。结论 新疆碘缺乏病严重流行区的经济、文化程度、土盐资源丰富与食用土盐传统习惯是影响居民碘盐需求及改变行为的主要因素，各级政府要充分利用大众传播和各级卫生等部门应编写简单易懂的少数民族文字科普知识手册等方式向不同目标人群进行碘缺乏病防治知识健康教育宣传，使其行为得以改变，提高本地区的碘盐覆盖率。
【关键词】 新疆;碘缺乏病;影响;碘盐;需求;定性调查
1 背景
新疆是一个由维吾尔、汉、哈萨克、回、蒙古等47个民族聚居和多种宗教并处的少数民族自治区，地处祖国西北边陲，亚欧大陆腹地。远离海岸，“三山夹两盆”的独特自然地理造成环境中碘资源极为匮乏，成为国内外最为严重的缺碘区。全区94个县、市、区均有碘缺乏病流行，重病区主要集中在塔里木盆地和吐哈盆地周围地区。据有关资料，在开展大规模防治碘缺乏病前，新疆居民尿碘中位数一般低于25μg/L，甲状腺肿大率为87.1%，克汀病和因缺碘导致的智力残疾较为常见。碘缺乏病不仅严重危害我区广大群众的体质体能和智力，严重制约人口素质提高、经济发展和社会进步。自上世纪60年代以来，在党中央国务院和各级党委、政府的重视和领导下，政府各有关部门密切协作，采取了以食盐加碘为主的综合性碘缺乏病防治措施。经过40多年的不懈努力，到2000年全区已有61个县市达到消除或基本消除碘缺乏病阶段目标，缩小了与内地省区的差距，为加快我区消除碘缺乏病进程奠定了良好的基础。2001年，自治区人民政府召开了全区消除碘缺乏病再动员会议，制定了《新疆维吾尔自治区全面实现消除碘缺乏病目标行动计划》。经过几年的努力，到2004年，新疆全区的碘盐合格率已达到94.8%，健康教育知识知晓率91.4%，居民尿碘中位数上升到197.4μg/L，比开展大规模防治活动前提高了5.8倍，儿童甲状腺肿大率降低到16.2%，基本上消除了新生儿克汀病的发生，碘缺乏病的流行强度及危害均有了大幅度降低。因受自然、社会、经济与基础病情重等多种因素的影响，目前新疆仍有35个边远贫困县市未达到基本消除碘缺乏病标准，距消除碘缺乏病目标还有很大差距。在新疆实现2010年消除碘缺乏病的目标，任务仍十分艰巨。为实现2010年全国95%达到消除碘缺乏病的目的，针对新疆地域辽阔，不同地区的病情与影响落实防治措施的因素不同，在北京大学医学院郭岩教授和董鹏博士的技术支持下，2004年10月—12月，从全疆未达到基本控制消除标准的35个县市中随机抽取4个县市作为研究现场，通过定性调查的方式，发现影响居民碘盐需求的主要因素，找到改变其行为的方法，达到提高当地碘盐销售网点和居民碘盐食用率的目的。
2 研究现场概况
2.1 吐鲁番市 吐鲁番市地处天山东部山间盆地，东经88°51′～ 89°54′，北纬41°20′～ 43°35′ ，东临鄯善县，西接托克逊县，南抵库鲁克山，北至天山分水岭，总面积1.57万平方公里，总人口约254900人，非农业人口约77525人，由维吾尔、汉、回等16个民族组成，其中维吾尔180471人，占总人口的70.8%，市辖区7乡2镇2场2个办事处，91个农牧区行政村，18个城镇社区，地势北高南低中间凹，火焰山自西而东横贯盆地中部，境内自然条件独特，光热、旅游资源丰富，矿产种类繁多，七泉湖盐场就在其境内，此外境内艾丁湖旁还分布有一座绵绵40公里的著名盐山。2004年吐鲁番市IDD监制结果显示，居民合格碘盐食用率为61%，8～10岁儿童甲状腺肿大率为8.7%。
2.2 墨玉县 墨玉县位于昆仑山北麓，塔克拉玛干沙漠南缘，地处东经79°08′～ 80°51′，北纬36°36′～ 39°38′，全县总面积2.5万平方公里，地势南高北低，海拔1120～3600m，总人口41.2万人，居民以维吾尔族为主，占总人口98.6%，辖区1镇15乡364个行政村，墨玉县属温暖干燥荒漠气候，四季分明，无霜期长约177天，年均降水36～37mm，蒸发量2239mm，为典型的灌溉型农区，人均纯收入不足1000元。2004年墨玉县IDD监测结果显示，居民碘盐食用率为28.6%。
2.3 策勒县 策勒县地处新疆最南端，南接昆仑山，北连塔克拉玛干沙漠，东与和田相邻，西与洛普县相近，全县辖区7乡1镇，125个村，总人口13万人，其中维吾尔占总人口的96%以上，总面积3.13万平方公里，绿洲面积仅为35万亩。2004年策勒县IDD监测结果显示，居民碘盐食用率为52.6%。
2.4 乌什县 乌什县位于新疆塔里木盆地西北边缘的天山南麓，地处东经78°23′～ 80°01′，北纬40°43′～ 41°52′之间，乌什北部有天山山脉，经英绍尔山与吉尔吉斯斯坦共和国接壤，南部隔卡拉铁克山与柯平县相望，西与阿克其县毗邻，东临阿克苏、温宿两县，总人口17.8万，其中农村人口为15.3万人，维吾尔族占总人口数95%以上，全县总面积8943.67平方公里，辖区1镇8乡1场106个行政村，214个自然村，是一个以农业为主农牧业结合的山区农业县。2004年乌什县IDD监测结果居民碘盐食用率36.4%。
3 研究设计
3.1 研究目的 通过对新疆碘缺乏病严重流行、经济文化发展滞后、土盐资源丰富的不同区域间目标人群的碘盐需求和碘缺乏病防治知识上的差异性调查，查清影响新疆碘缺乏病严重流行区碘盐利用的主要因素，提出碘盐需求有效的方法和途径，为推广普及碘盐的防治及实现自治区消除IDD工作提供依据。通过定性研究方法识别影响碘盐的获取和消费的各种社会经济文化因素，探讨不同地域、不同文化之间目标人群碘盐需求的差异性。收集和分析与碘盐及IDD有关的信息，教育和传播(IEC)资料，寻找影响碘盐利用的各种障碍，探讨提高碘盐需求有效的方法和途径。通过专题小组和深入访谈，收集主要目标人群对碘盐和IDD的认识、态度、行为(KAP)等信息，为碘盐的营销策略提供依据。
3.2 研究方法
3.2.1 专题小组访谈法(FGDS) 在各项目县抽取一定量的当地居民和学生(每组8～10人)，根据研究项目和预先拟定的访谈提纲，在主持人的带领下，用1h的时间进行小组访谈，鼓励参与者进行自由而深入的讨论，从而更好地揭示他们行为的潜在原因，通过专题小组访谈，了解目标人群对碘盐和IDD的认识、态度、行为、信息来源等方面的情况，为促进居民对碘盐的食用和开发IDD健康教育资料提供依据。
3.2.2 深入访谈(IDIS) 选取当地零售盐商、村医、县市疾病预防控制中心的碘缺乏病防治专业人士、宗教人士、小学高年级教师，盐业、卫生部门主管领导，县市分管领导，根据预先拟定的问题提纲，通过语言的互动，了解被访谈者关于目标问题的真实想法。
3.2.3 IEC资料的收集与分析 广泛收集和分析项目地区现有的各种IEC资料，寻找影响碘盐利用的各种障碍，探讨提高碘盐需求有效的方法和途径。
3.3 现场调查时间及访谈对象 2004年10月19日—12月3日对研究现场进行了实地调查，每县调查2乡，在每乡随机选取2组已婚男性和女性、5年级学生，每组6～10人。家庭妇女组：进行了16组讨论，参加讨论的家庭主妇124人，年龄18～60岁，其中文盲15人(占12%)。男性组：进行了16组讨论，参加讨论的共130人，年龄21～70岁，没有文盲。在5年级学生中(分男女)也进行了32组讨论，每组8人，共256人参加讨论。对当地的乡医12人，县CDC专业防治人员6人，零售盐商24人，宗教人士10人，6年级教师32人，县卫生局领导4人，盐业部门主管3人，县市政府领导5人，共96人进行深入访谈。
3.4 质量控制
3.4.1 设计阶段 通过文献研究、政策分析和专家技术支持等精心制定项目研究计划书，选取有代表的研究现场，足够的样本量，遴选有经验的定性调查员，并对调查员在项目实施前由专家进行严格培训，明确研究的方法、目的、对象、内容，并通过现场模拟使调查员了解和掌握访谈技巧。
3.4.2 实施阶段 与当地地病办、CDC取得联系并获得支持，保证现场工作的顺利实施。通过笔录、录音等各种手段收集资料，及时检查和核对所收集到的信息，并保证资料的完整性。
3.4.3 总结分析阶段 对收集的信息进行分类整理，并由专人核对信息的正确性和完整性，在专家的指导下，完成报告的撰写。
4 调查结果
4.1 对IDD知识的认识和态度 多数被调查者从过去的生活经历中因为自己的亲人或乡邻患“大脖子病”而了解到缺碘会导致疾病。但是成年人中大多数只知道缺碘会引起大脖子病(布哈克)，很少有人知道缺碘会损伤儿童智力。被调查者尤其是学生组，认为缺碘还会导致其他疾病，如牙痛、腿痛、腰痛、肚子痛、个子长不高等。同时年纪稍大的被调查者也认为曾见过克汀病人，但这几年克汀病人差不多没了，得“布哈克”的人也少了。被调查者都听说或购买过碘盐(包盐)，也知道碘盐是公家(盐业公司)生产的。普遍认为包盐干净、方便、吃了不得病，但是大多数人以为只要是包盐就是盐厂生产的，都没太注意盐厂的防伪标识。当问及吃碘盐具体都有什么好处时，除极个别的文盲外，都知道经常吃碘盐是预防大脖子病(布哈克)最好的预防方法，但只有学生组提及对小孩智力有影响。
4.2 获取和宣传IDD知识的渠道 被调查者多数提到，碘缺乏病知识得到主要来源是收听广播、防疫医生的宣传、集市(巴扎)日的宣传、看宣传画、宣传标识，这几年从电视上也能看到有关碘缺乏病的宣传，在小组讨论中，学生们认为：老师要求他们回家给父母宣传，他们都做到了;部分家长也提到孩子们放学回来向他们讲要吃碘盐，吃碘盐卫生、聪明、也不得病。在深入访谈中教师、村医说“每年县(市)都会举办专门的培训班，或利用其他机会专门上一节有关碘缺乏病方面的课”，“学校也利用劳动课宣传，并要求学生们回家给家长宣传，学校六年级有专门的教材”。县市CDC专业人员、盐务、卫生部门的主管也说：虽然这几年没有专门的宣传经费，但是结合每年的三下乡活动，每年的5月15日碘缺乏病宣传日，乡集市(巴扎)日群众比较集中的机会，利用广播反复宣传，发放宣传材料，放置宣传板报!
4.3 乐于接受的宣传方式 所有访谈对象说他们喜欢的宣传方式是看电视，“电视家家有，老少适宜”，“相信领导、医生的话”，宣传画、人际传播如村医宣讲、年历画、宣传图片也是能接受的方式但影响不深，学生们还希望“老师讲的生动些、形式多样些”，专业人士认为“目前宣传带是多年前制作的，内容陈旧，形式单调，应重新制作形式活泼、内容生动的电视片”。老师则建议“应利用好家长会”，“从三年级起就应该发放专门的教材”，“卫生部门应向学校提供些图文并茂的宣传画”。
4.4 购买和使用碘盐的行为 谈到买盐的话题时，被调查者显得比较复杂，“我们有那么多盐，为什么还要花钱买盐”，“我们千百年来一直吃土盐，习惯了”，“碘盐价涨得太厉害了，一袋盐2块，几天就没了，买5～6块疙瘩土盐，半年都够了”，“土盐热性的，吃了可以驱寒”，“碘盐好是好，就是太贵了，吃不起”，“我们也知道吃碘盐好，又方便又干净，弄土盐很麻烦的，没办法，我们太穷了吃不起包盐”。当询问“碘盐多少钱一袋比较能接受”，大多数人认为“1块比较合适，如果政府能补贴一些，降到5毛的话，就不吃土盐了”。调查发现4县市农村居民中除极少数经商、生活富裕，身边无子女，丧失劳动能力的老人外，大多数家庭中有两种盐：碘盐和土盐。碘盐主要在农忙收割季节，家里突然没盐了或者来客人时用，平常多用土盐，维吾尔族主食主要是馕，需打制，打馕使用盐量很大，多数人打馕时都选择土盐。4县市中，吐鲁番市西距乌鲁木齐市仅180公里，吐乌大高等级公路、兰新铁路横贯其中，作为沟通东西方的古丝绸之路的要塞，便利的交通，丰富的旅游资源，带动了当地第三产业，农村居民人均纯收入达到了3184元，农村居民家庭恩格尔系数为44.65%。其余3县虽然拥有广袤的土地但人均可耕地却很少，落后的第二、第三产业制约了当地经济的发展，农村居民人均收入都不足千元甚至不到500元。大多数农村居民自我保健意识淡漠甚至没有。提示经济因素卫生意识直接影响居民的购盐行为。
4.5 当地私盐流通情况 当地盐业部门对碘盐销售网点的建设正在逐步完善，打击私售非碘盐的力度也很大，但由于居民食用碘盐量很小，如乌什县奥特贝希乡亚库滩村一店主说：“每次进5～10袋盐，2个星期左右才能卖完”，其他县乡情况大致如此，这样不少商店嫌碘盐赚不到钱还压钱而不愿进货。在一些经济更为落后的地方如策勒县固拉哈玛乡部分行政村因为农民没有现金买东西，商店也没有。相反土盐虽然不能在市场公开销售，经盐业部门发现，处罚力度也很大，但由于土盐分布很广，几乎随处可见，盐业部门也没能力完全管起来。受经济利益驱动仍有些农民私自采挖土(岩)盐销售，走村转户，上门推销，低廉的价格，灵活的交易方式，使得私售土(岩)盐现象在南疆碘缺乏病流行病区仍然普遍存在，土(岩)盐的私挖私售现象又成为当地碘盐销售不畅，居民不食用碘盐的因素之一。
5 讨论
5.1 碘缺乏病知识 人们已经普遍认识到缺碘可引起大脖子病(布哈克)，但知道缺碘可造成儿童智力损害的成人却不多，这主要是过去的宣传材料(文字、图像、声音)把宣传的重点放在了甲状腺肿大上。缺碘对儿童的智力损害将直接影响到人口素质的提高，在甲状腺肿大率明显下降，新生儿克汀病的发生已基本得到控制的新背景下，应把缺碘可造成儿童智力损害作为宣传的重点。
5.2 学生对碘缺乏病的认识及传播 大部分学生对碘盐和碘缺乏病的知识都比较了解，在询问到“家中的土盐从哪里来”时，多数学生回答“家长自己挖的”或“爸爸妈妈从巴扎买的”，在询问到“家里是否吃碘盐，碘盐从哪里来”时，多数学生回答“吃过，从巴扎或从村口小商店买的”，大部分女生都有过到村口商店买碘盐的经历。当问及“家长用土盐，反对不反对”时，学生多回答“没办法，家里实在太穷了，买不起碘盐”，从谈话中能感受到学生们对碘盐非常喜欢的。调查中得知学生们获得IDD的知识主要来源于学校老师的教育，学校安排有专门的老师接受培训，利用劳动课或升旗仪式全校师生集合的机会宣传，但学生对家长的宣传和影响效果不大，很少有家长说因为孩子给他们说“要吃碘盐，吃碘盐好”而改变吃土盐的习惯，也没人反映家里用土盐会遭到孩子的反对，说明小学生未起到重要传播者的作用，在家长买盐用盐行为上也未起到应有的督促、帮助作用，因此应提醒专业人士和教师：在传授知识的同时，应要求学生要经常不断反复地将所学知识传播给家长并要利用家长会、家访之机了解传播情况，同时也提示，在经济落后的地方，对小学生所担负的传播责任不能期望过高。
5.3 家庭妇女对碘缺乏病的认识及传播作用 在对成年人的访谈中了解到当地买盐的行为多由家庭主妇完成，一般家庭中，男人挣钱，到集市上买日用品，而生活用品则由主妇承担，当地许多男人甚至不知道自己家盐罐放在什么地方，而主妇则抱怨“洗土盐是一件很麻烦的事，很费事的”，“男人挣不上钱，没办法”，“如果有钱一定吃碘盐，又干净又省事”，也有一些妇女主要是文盲者，知道大脖子病(布哈克)，但对预防知识一无所知，认为“土盐是胡大给的，生不生病胡大说了算”，通过调查了解到当地部分农民家庭中妇女的地位很低，所有家务基本上由妇女承担，主妇对家庭生活方面作用是显而易见的，这一结果提示专业人员：在努力发展当地经济的同时，应联合妇联计生办努力提高妇女在家庭中的地位，提高妇女的自我保健意识，改变她们的封建意识和落后的生活习惯，让家庭妇女正确认识和掌握有关碘缺乏病方面的知识，自觉养成购买和使用碘盐的习惯。
5.4 传播渠道 电视作为一种形象化且覆盖面大的宣传工具已广为人们接受，当前应利用国家“广播电视村村通”工程之契机，卫生部门、盐务部门应联合起来，与广电部门、宣传部门携手制作适应当地风土人情、人文习俗的宣传片，在每天20：00～23：00时农民都在家收看电视的时段播出。维吾尔是一个能歌善舞的民族，喜欢看小品、看歌舞表演，制作的宣传片应把科学的知识融进民族的文化中去,对边远地区，忙于家计没时间外出的家庭妇女、文化水平低看不懂文字的人而言，电视的作用更大;受过去几十年计划经济影响，领导的宣传也容易让农民接受。所以应动员领导多下乡多宣传，每周一次的乡集市(巴扎)日对农民而言是一个重要的交流平台，人也相对比较集中，应该利用好这一天。当前困扰当地专业部门的最大问题是没有经费，起码的交通费也没有，更谈不上制作宣传品的费用。对小学生而言，生动的宣传画也是吸引他们的眼球的好方法。
5.5 碘盐替代品 南疆与吐鲁番地区土(岩)盐资源丰富，采挖十分方便，唾手可得。自古以来形成食用土盐水的习惯，而且碘缺乏病流行严重的南疆，经济和文化水平很低，农村居民缺乏起码的自我保健意识，使得农牧民碘盐食用率很低，提高速度也很慢，单纯利用碘盐来补充人体所需的碘在相当一段时间似乎难以实现。
6 结论
通过调查发现影响碘盐覆盖的各种因素有多种环境因素影响。一是当地土(岩)盐资源丰富，居民长期以来习惯自行采挖食用的风俗习惯，面广人稀，盐政管理的难度大;二是碘盐销售网络还不完善，南疆地区碘盐的四级批发营销模式，造成盐价过高，同时存在同一境内盐价不同的现象，过高的价格使得盐商没有积极性，这样又使得碘盐供应难以覆盖所有居民;三由于经济落后，自我保护意识差、文化素质低等原因造成碘盐需求量低，使销售成本进一步增加。同时影响居民碘盐的需求受多种人为因素的影响，家庭收入、风俗习惯、文化程度是影响居民选择碘盐及改变行为的主要因素。女性是家庭购盐行为的具体执行者，但是男性大多掌握着家庭收入的支配权，又是采挖土盐的实施者，所以男性对家庭购盐行为方面有更大的影响。调查显示在收入较高，文化程度较高的家庭，对碘缺乏病的知晓率和行为正确率显著高于其他家庭，这类家庭更关心自身和家庭成员的健康，日常生活主要食用碘盐。应通过学校、电视、集市(巴扎)和其他渠道扩大对坚持食用碘盐的健康，经济和社会意义的宣传教育，提高农民的文化素质，培养农民的自我保护意识;监测碘盐覆盖率和人群碘营养状况，坚持重点人群注射碘油，贫困家庭土盐加碘等辅助补碘措施，保证人群碘营养保持最佳水平。
7 小结
吐鲁番市、策勒县、墨玉县、乌什县均为以维吾尔族为主体的少数民族聚居区，经济发展滞后，除吐鲁番市外其余3县均为国家级贫困县，4县市均是碘缺乏病重病区，虽然有生活的经历，居民普遍都听说(见过)碘缺乏病(布哈克)，但是多数人不知道缺碘会损伤儿童智力;对缺碘危害的麻木态度，加上丰富并可随处采挖到的土(岩)盐资源，千百年来形成的食用土盐水的生活习惯，使农村居民缺乏主动购买碘盐的积极性;碘盐价格过高，销售网点不完善，必须现金交易，也影响部分居民购买碘盐的行为;而非碘盐灵活方便多样的交易形式深受农民欢迎，反过来，使得碘盐销售更为困难。大多数农村居民都强烈表现出更多地获得预防碘缺乏病知识的意愿，想吃到干净的碘盐，这些地区工作重点在已建立起县乡碘盐销售网络的基础上，加快和完善村级网络的建设，帮助居民了解碘盐销售四级批发的模式，降低碘盐的价格，同时加强私售土(岩)盐的稽查力度，创建健康的支持性环境，让老百姓真正买得起，也愿意吃碘盐，实现消除碘缺乏病的目标。