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【摘要】 目的 探讨误诊为绒癌(choriocarcinoma，CC)的特殊部位异位妊娠(宫角妊娠和子宫肌壁间妊娠)的临床特点及与绒癌的鉴别诊断。方法 对5例误诊为绒癌的特殊部位异位妊娠的患者进行临床分析。结果 特殊部位异位妊娠和绒癌的早期表现是一样的，均为：不规则的阴道出血;子宫不对称增大;彩色多普勒血流图显示：子宫肌层分布不均，可见丰富的血流信号;子宫血管减影术(DSA)显示：宫腔内异常子宫动脉扩张，可见动静脉瘘;肺CT阴性;血清β-HCG动态观察下降不明显。结论 未破裂的特殊部位妊娠易误诊为绒癌。血清β-HCG的规范化检查和动态观察，是鉴别诊断的关键。准确的超声影像检查，必要时的宫腔镜、腹腔镜检查及MRI是特殊部位异位妊娠(宫角妊娠和肌壁间妊娠)与绒癌鉴别的有效方法。
【关键词】 宫角妊娠;子宫肌壁间妊娠;绒癌;误诊
现将我院近年来收治的5例误诊为绒癌的特殊部位妊娠的临床资料分析如下。
1 病例资料
病例1：患者45岁，G3P2，1984、1995年各足月分娩1次。LMP：2004-1-17，本次停经80天后(2004-4-7)超声提示宫内早孕，外院行人工流产术，术后阴道一直少量出血，淋漓不尽，2004-4-27复查超声提示宫腔残留，行清宫术，刮出少许组织，未送病理。2天后再查超声，仍提示有残留而再行清宫并送病理，报告为子宫内膜腺体，未见绒毛。血清β-HCG不详，胸片正常。此后1个月阴道仍不规则出血，时断时续，量时多时少，来我院检查，超声提示子宫近宫底处5.1cm×4.7cm×4.2cm混合中高回声，边界欠清，彩超可及异常低阻血流信号，考虑绒癌不除外。血清β-HCG：7251.6mIU/ml。2004-5-29行宫腔镜检查+清宫术：探宫腔深13.0cm，见宫底及左后壁不规则3cm的白色片状病灶，病理为少许子宫内膜腺体，未见绒毛。当日即予氨甲蝶呤(MTX)80mg(50mg/m2)肌注1次，隔日及1周后复查血清β-HCG，明显下降，至2004-6-14血清β-HCG降为31.6mIU/ml，但阴道仍间或有出血，复查子宫如孕10～12周大小，右角突出，因子宫肌瘤行子宫切除术，术后病理：宫角妊娠，子宫肌瘤。例2：患者32岁，G2P1，因停经50天，阴道出血4天，外院B超示胚胎停育，行人工流产术。术后5个多月间，阴道持续少量出血伴下腹坠痛，B超检查提示宫腔占位而行第二次清宫，当地病理：绒癌。即予5-Fu化疗3个疗程，停化疗36天入院。来我院时血β-HCG：24500.9mIU/ml，肺CT阴性。B超：子宫大小为6.2cm×6.1cm×5.2cm，子宫后壁及左宫角部7.7cm×4.6cm混合回声，见丰富血流。因化疗3个疗程后β-HCG仍很高，且患者要求保留生育功能，在我院化疗第2天后行开腹病灶挖除。术中予5-Fu 1000mg双卵巢静脉注射。术中剖视标本见胎盘样组织，术后病理：宫角可见绒毛。例3：患者44岁，G4P2，月经紊乱半年，因停经3个月，阴道褐色分泌物1周，于外院行B超检查，提示宫内早孕而行吸宫术，术中未见绒毛，10天后复查B超：宫内残留，再次吸宫并送病理：炎性组织及平滑肌组织，间质轻度蜕膜样变。考虑异位妊娠不除外，转来我院，妇科检查子宫增大以右侧明显，查血β-HCG为9981.3mIU/ml，肺CT阴性，B超：子宫大小9.8cm×9.5cm×5.4cm，近宫底处探及5.1cm×4.7cm×4.2cm的混合中高回声，提示宫角妊娠可能性大。遂行宫腔镜检查，镜下见宫底近左后壁3cm突起，取组织送病理：未见绒毛，考虑绒癌。即予氨甲蝶呤(MTX)80mg(50mg/m2)肌注1次，半个月后血β-HCG降为33.6mIU/ml，因为患者44岁，已生育，要求开腹全子宫切除。术中未见子宫增大，右侧宫角稍饱满，术后病理：宫角妊娠。例4：患者40岁，G6P1，停经32天，尿HCG(+)，停经34天开始阴道出血，黄体酮保胎治疗，因阴道出血多，停经45天时清宫，未见绒毛组织，未送病理检查，因患者清宫后仍恶心呕吐明显，复查B超提示：宫内占位。再次B超引导下清宫术，似有绒毛，但未送病理，术后仍有早孕反应而做第三次清宫，诉有绒毛，未送病理检查，来我院时停经52天,既共3次清宫后HCG/β-HCG：5230.5/74800mIU/ml，B超：宫内囊性占位滋养叶细胞肿瘤可能性大，之后复查HCG两次分别为：8195.2mIU/ml，2874.4mIU/ml,肺CT阴性。妇科检查子宫增大6周大小，子宫左侧明显增大，DSA检查：左子宫动脉多血供改变，置管化疗：VCR+FUDR+KSM。1个疗程后β-HCG下降为24.8mIU/ml，第二疗程的第三天开腹全子宫切除术。术中见子宫基本正常大小，左侧宫角稍饱满。术后剖视标本：左宫角肌层内直径1cm病灶，内有胎囊样组织。病理：宫角妊娠。例5：患者29岁，G2P2，2001、2004年足月分娩2次，本次停经50天，2006-1-2外院B超示宫内早孕，行人工流产术，术中具体情况不详，自诉似有绒毛组织，后阴道淋漓出血，量时多时少，多时如月经量，少时点滴状，偶有下腹痛。2006-2-5来我院复查B超示：子宫8.0cm×6.2cm×5.7cm大小，宫腔回声杂乱不均，血流较丰富，宫腔内探及4.0cm×3.0cm×2.5cm不均质回声，与子宫关系紧密，血β-HCG 1440mIU/ml，考虑滋养叶细胞疾病，遂行VCR+5-Fu+KSM化疗2个疗程后血β-HCG降至正常，但B超仍提示子宫有病灶，患者及家属强烈要求切除子宫以缩短化疗疗程，反复向其讲明利害，建议继续化疗，仍签字强烈要求切除子宫，遂行子宫全切术。术中见子宫增大如孕6周，剖视见右肌壁间陈旧坏死妊娠样组织，术后病理：肌壁间妊娠。
2 讨论
2.1 宫角妊娠的诊断 宫角妊娠为孕卵附着在输卵管开口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育，宫角妊娠的超声影像学诊断标准：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且周围见完整的肌壁层。B超的误诊率为16.67%～78.5%[1]。从上述的诊断标准来看宫角妊娠的误诊率非常高，破裂的宫角妊娠因为急腹症急诊手术中被诊断，术后病理诊断。不破裂的宫角妊娠如果妊娠足月，胎儿娩出后，胎盘可以滞留，引起产后出血而不易诊断。不破裂的宫角妊娠可以流产，表现为停经后的不规则阴道出血，妇科检查子宫增大不对称，彩色多普勒血流图显示：子宫肌层分布不均，可见丰富的血流信号，子宫血管减影术显示：宫腔内异常子宫动脉扩张，可见动静脉瘘等，血清β-HCG值比较高，可以高达几万甚至到十万mIU/ml，而需与无病理的滋养细胞肿瘤早期鉴别，辅助宫腔镜、腹腔镜检查，也是宫角妊娠的诊断重要方法。
2.2 子宫肌壁间妊娠的诊断 子宫肌壁间妊娠是一种十分罕见的异位妊娠，其孕囊与子宫腔及输卵管腔不相连，子宫上无小囊，也无憩室及先天畸形。其发生原因目前仍未十分明确。临床表现为停经，尿妊娠试验阳性，有多次妊娠史，人流或药流不成功。如果流产或清宫过程中未见绒毛，应及时复查B超。Kurea等[2]认为MRI可作为子宫肌壁间妊娠诊断的金标准，但限于MRI普及率不高，临床常考虑B超检查结果及血HCG值。处理原则是手术清除妊娠病灶，修补子宫，根据子宫破损程度及是否有生育要求决定子宫去留;如术前确诊，则可行保守治疗。
2.3 不破裂的宫角妊娠、肌壁间妊娠与无病理的滋养细胞肿瘤早期鉴别 绒癌为滋养细胞失去原来绒毛或葡萄胎的结构，散在地侵入子宫肌层，造成局部破坏，转移其他脏器或组织[3]。目前对血流动力学稳定的异位妊娠的治疗倾向于保守治疗，对绒癌患者也是在化疗后血β-HCG达到较低水平时进行手术，某些情况不能获得病理证据，而且绒癌与不典型宫角妊娠的临床表现相近，故不易区分。但通过分析病史，血β-HCG滴度变化，超声图像，必要时行腹腔镜直视盆腔，并作相应处理，可以进行个体化的鉴别诊断，避免不必要的化疗或延误治疗。总之，临床上许多疾病与GTD的临床表现类似，容易混淆，从循证医学的决策分析角度而言，临床诊断的确定和相应的治疗建立在疾病可能性的科学推断上，对于流产后出血、HCG升高的患者首先要想到人流不全、异位妊娠等常见情况，同时警惕不典型宫角妊娠、肌壁间妊娠、绒癌的可能性，在难以确定诊断时，不宜贸然施行化疗之类损伤较大的治疗手段，此时手术探查可能是决定性的手段，直接关系到正确的诊断与治疗。
【参考文献】
1 赖萍.异位妊娠超声诊断分析.现代临床医学，2006，32(4)：271-272.
2 Kurea E, Helbich T, Sliutz G, et al. The modern management of interstitial or intramural pregnancy is MRI and “alloged” diagnostic gold standerd or the real ting.Fertil steril, 2000,73:1063-1064.
3 谢幸，钱建华，丁志明,等.妊娠滋养细胞疾病.现代妇产科进展，2006，15(4)：241-256.