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支气管扩张大咯血行肺手术多为急诊，术前检查多不完善，这类病人常伴有贫血、低氧血症、窒息，加之肺部本身的疾病，因此应充分评估病人的心肺功能，制定合适的麻醉方案。对有缺氧休克症状的病人，如盲目插管，易引起心跳骤停。因此，病人入手术室后，要积极抗休克治疗，并给予100%纯氧，防止窒息。所有咯血患者均应按湿肺及饱胃处理，经鼻插入粗胃管备好吸引设备。若手术前病人诊断明确，可采取患侧在下的体位，以防止血液流入健侧。对于建立良好的肺隔离，选用双腔支气管导管(double-lumen tube, DLT)成为目前最普遍应用的一种方式。其中首选Carlens 双腔管，因其对位快速、简单，插管成功后迅速将套囊充气隔离双肺[1]。同时，双腔管便于对双侧肺分别吸引，这有助于确定病变部位，出血较多的一侧可能就是病肺。但其缺点是有年龄身高的限制，同时DLT 有效管腔小，单肺时通气侧肺容易被分泌物堵塞，而且气道阻力大，对肺功能差的病人可能会造成气压伤。还可以选用带有支气管阻塞器的Univent 管行肺隔离，优点是可用于儿童的单肺通气[2]，单肺通气时通气侧管腔相对较粗，吸引方便，气道阻力小。同时亦有文献报道Univent 管可用于困难气道患者[3，4]的单肺通气。但缺点是不能对患肺的分泌物和血液进行有效及时地吸引，而且多需要纤支镜辅助下定位[5，6]。但是盲插双腔管不能完全保证肺隔离，Klein等[7]对200 例盲插听诊法定位DLT 的病人进行纤支镜复查发现其准确率仅53.1%。另外，在紧急情况下，或基层医院无支气管插管设备时，可考虑紧急单腔气管导管插入健肺，套囊充气后行单肺通气[8]，为抢救病人生命节约时间，这种情况以右侧为健肺较容易成功。对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，采用清醒插管虽然比较安全，但病人难以配合，且可因紧张、呛咳加重咯血。因此，清醒插管需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，肌松剂可选用琥珀胆碱或爱可松，为防止误吸，可让助手行环状软骨压迫。诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力掌握在8～12cm H2O，VT 300～400ml[9]，避免因压力太大引起血块进入小支气管导致小气道阻塞，影响通气。插管的各个操作要力争轻巧，减少刺激，喉镜暴露时若见口腔及咽喉、气管内有血性分泌物应先吸净后方可置管。大咯血肺手术的术中管理至关重要。要保证两肺的绝对隔离，尤其是体位变动以及手术者的牵拉操作引起的导管移位，如不及时处理可造成患者缺氧、窒息。而且DLT 对位不良，会使患肺的分泌物和血液在重力影响下进入健肺，造成气道阻塞，影响通气。因此，应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块，难以吸出，此时可经气道内滴注淡肝素液[10](肝素100mg 溶于生理盐水250ml 中)，吸出气道积血。对于大咯血病人的麻醉，人们大多把注意力都集中在病人的插管上，容易忽视气管拔管期间的处理，拔管对于此类病人来讲也是一个关键性问题，同样也会导致病人死亡。由于患者以前的肺部疾病，大部分患者术后气体交换仍然很差。而相对正常的肺很有可能已被患侧肺来的血液污染，且患者尚需承受麻醉和手术带来的生理紊乱，因此一般来说，患者应留置气管导管并继续机械通气。但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，在支气管残端、双腔支气管大小套囊之间以及气管和双腔管之间仍可能存在有大量的血凝块。若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使这些血凝块向下移动，导致健肺支气管堵塞，而致病人发生窒息、缺氧。此时可以间断给氧，反复吸引，将血凝块吸出，呼吸道才得以通畅。或者是术毕不换单腔管而直接带双腔管回病房，继续呼吸治疗，直至清醒，呛咳反射恢复，方可拔管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全[11]。
【参考文献】
1 Campos, Javier HMD. An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults.Anesth Analg, 2003, 97:1266-1274.
2 Kanazawa M, Fukuyama H, Kihara M, et al. One-lung ventilation with the Univent tube in apediatric patient undergoing video-assisted thoracoscopic surgery. J Anesth, 2001, 15(1): 57-59.
3 Ransom ES, Carter LS, Mund GD. Univent tube: a useful device in patients with difficult airways. JCardiothorac Vasc Anesth, 1995,9(6):725-727.
4 Takenaka I, Aoyama K, Kadoya T. Use of the univent bronchial-blocker tube for unanticipateddifficult endotracheal intubation. Anesthesiology, 2000, 93(2): 590-591.
5 Campos JH, Reasoner DK, Moyers JR. Comparison of a modified double-lumen endotracheal tubewith a single-lumen tube with enclosed bronchial blocker. Anesth Analg, 1996, 83(6):1268.
6 Campos JH, Massa CF. Is there a better right-sided tube for one-lung ventilation? A Comparison of the right-side double-lumen with the single-lumen tube with right-side enclosed bronchial blocker.Anesth Analg, 1998, 86(4):696-700.
7 Klein U, Karzai W, Bloos F, et al. Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia. Anesthesiology, 1998, 88(2):346-350.
8 曾吉才. 紧急气管插管抢救大咯血1 例. 黔南民族医学专报，2004，17(3)：153.
9 林伟, 庄志钦. 大咯血急诊手术麻醉处理18 例报告.2002,24(4):47.
10 许建. 大咯血急症手术麻醉处理三例报告. 上海医学，1996,19(3):184-185.
11 Weiskopf,Richard B.M.D.Current techriques for perioperative lung isolation in adults.Anesthesiology, 2002, 97:1295-1301.