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【摘要】 目的 探讨Shouldice法结合善释网状补片治疗嵌顿性腹股沟疝中的应用。方法 用北京天助畅运公司生产的善释轻量网片作为疝修补材料，自2004年1月—2009年12月在连续硬脊膜外麻醉下行146例腹股沟嵌顿疝患者施行嵌顿松解加Shouldice法修补并以网片加强腹横筋膜，对其进行回顾性分析手术时间、住院时间、并发症及复发率。结果 本组患者手术全部成功，术后并发症发生率3.4%(5/146)。随访1～6年，复发2例，复发率1.4%。平均住院天数7.5天。结论 Shouldice法结合轻量网状补片治疗腹股沟嵌顿疝具有安全可靠、操作简便、手术时间短、术后异物感轻、复发率低等优点。
【关键词】 腹股沟;嵌顿疝;外科手术;Shouldice法;无张力：疝修补术
Shouldice repair method combining with mesh repair in treatment of 146 cases incarcerated inguinal hernia
LIAO Guo-an，HE Zhang-yi,JIANG Zhong-xin.Department of General Surgery,People's Hospital of Wushi,Wushi 843400, China
【Abstract】 Objective To explore the shouldice repair method combinging with mesh repair in the treament of incarcerated inguinal hernia.Methods The clinical data of 146 cases of incarcerated inguinal hernia undergoing surgical procedures from March 2004 to December 2009 were observed.The operating time，length of stay,recurrence and postoperative complications were retrospectively analyzed.Results The average operating time was(75.2±5.6)min，the incidence rate of postoperative complications was 3.4%(5/146)，the recurrence rate was 1.4% (2/146)during the follow up period of 1 to 6 years.The mean postoperative hospital stay was 7.5 d.Conclusions The mesh is feasible，reliable，and effective to repair femoral hernia.
【Key words】 groin;incarcerated hernia;surgical operation; Shouldice method; tension;hernia repair
Shouldice法是重叠缝合薄弱或缺损的腹横筋膜，无张力疝修补术已成为目前多数医院治疗择期疝修补的常用术式。二者结合克服了传统手术对正常解剖结构的干扰，符合机体生理，疼痛轻，恢复快，且术后并发症、复发率均低于二者。2001年1月—2009年12月我院对146例腹股沟嵌顿疝患者施行了嵌顿松解加Shouldice法和善释轻量网片腹横筋膜前无张力修补术，其治疗效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组146例患者，男128例，女18例;年龄22～76岁，平均(55.2±3.6)岁;其中腹股沟斜疝92例，直疝37例，股疝17例。从嵌顿到接受手术时间3～28 h，中位时间10.6 h，均无腹膜刺激征。嵌顿内容物：小肠87例，网膜36例，结肠及其他23例。97例合并有其他多种或一种疾病如前列腺增生、慢性支气管炎、高血压、便秘及心血管疾病等。
1.2 手术方法
1.2.1 材料 采用北京天助畅运公司生产的TraJlseasy轻量网片。该材料软硬适中,手术野清晰易辨,永久异物植入较传统网片少。
1.2.2 手术方法 术前抓紧时间对患者进行必要的各种准备如胸片、三大常规加凝血酶原时间、心电图，建立静脉通道补液、纠正水电解质及酸碱平衡失调、留置胃管行胃肠减压、预防性使用抗生素等。适应本手术方法者在连续硬脊膜外麻醉下行嵌顿松解加Shouldice法和轻量网片腹横筋膜前无张力疝修补术。选择腹股沟疝手术常规切口，显露疝囊并游离至颈部，以血管钳向上挑起外环口用组织剪沿腹外斜肌纤维方向自中间剪开扩大外环口。注意保护疝内容物勿致损伤，清除局部坏死组织和炎性渗出，认真探查疝内容物如肠管活力等，可疑时行肠系膜根部封闭或热盐水湿敷待其活力恢复(若嵌顿内容物已坏死则放弃置入补片而用Shouldice法修补并加腹外斜肌腱膜上下瓣重叠缝合)。还纳疝内容物，提起疝囊游离至疝囊颈，以可吸收线做疝囊颈部荷包缝合，外周再以粗直径丝线固定，远端疝囊止血后旷置。以生理盐水和替硝唑液反复冲洗术野后切开和重叠缝合腹横筋膜上下瓣，并以轻量网状补片覆盖腹横筋膜后缝合牢固，渗出较多者术野留置橡皮片引流(24～36h拔除)。术中未出现血管、精索及肠管损伤等意外情况。术后常规切口沙袋压迫和阴囊托起，12～24h鼓励患者下床活动，常规抗感染治疗3～5天，平均住院时间7.5天。
2 结果
本组146例全部治愈。手术时间为60～90min，平均75min。术后并发症：阴囊血肿或水肿4例，异物感1例，并发症发生率3.4%。术后随访140例患者(随访率95.9%)，随访时间1～6年，平均随访(3.8±0.6)年，复发2例为既往已行两次以上传统疝修补术后又复发者，其解剖结构已非常不清楚，复发率1.4%。
3 讨 论
腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损即法国解剖学家Fruchaud命名的“耻骨肌孔”，是各种疝发生的根本原因。其深部由腹横筋膜封闭[1]，比较薄弱的腹横筋膜难以抵抗合并心肺疾病、慢性便秘、前列腺增生的老年人或过度肥胖者的高腹内压状况，所以易发生疝。病人思想顾虑多，主动求治的愿望不强，就导致病程较长，疝囊不断回复摩擦使疝环处及周围组织发生炎症和组织增生或者发生粘连，易出现嵌顿。一般嵌顿发生后予以手法复位，成功后或先行嵌顿松解+疝囊高位结扎再择期修补，但这样势必延长总住院时间且给病员带来更多痛苦。 无张力疝修补术已经成为治疗成年腹股沟疝的主要术式，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、复发率低等优点，而传统的Shouldice法事先重叠缝合腹横筋膜后再用Bassini法加强前壁，均符合修补薄弱的耻骨肌孔底部的观点，笔者将二者结合起来获得了满意的疗效。其依据是认为在修补方法的选择上真正能够起到加强腹横筋膜薄弱和防止疝复发的应是腹横筋膜与人工网片融合形成的生物性纤维组织。因为腹压增加时平片可平铺于腹膜前，紧贴组织形成强有力的支撑。网片相对粗糙的表面和相对宽大的空间增加了纤维细胞的反应，促成大量的成纤维细胞进入补片与组织粘着，以利组织生长。同时还可以减少产生局部的炎症反应和结缔组织形成，从而提高腹壁顺应性，减少腹壁慢性疼痛、补片异物感和腹壁束缚感，提高患者满意度。无张力嵌顿疝修补术在国内最先由印概等[2]报道，其17例取得了与择期手术相同的效果，未增加手术并发症发生率。Kulan等[3]报道138例嵌顿疝行无张力修补。易秉强等[4]用各种无张力法修补21例，效果均良好。张韶光等[5]采用Bard公司锥形疝环填充物和平片治疗168例，具有良好的相容性，取得了满意疗效。综上所述，笔者认为Shouldice法结合网状补片治疗腹股沟嵌顿疝是最符合力学原理的疝修补方法之一。国产善释轻量网片做到了材质轻量化[6]，完全符合这种手术的要求。本组146例患者均得到了满意的治疗效果。但因为例数较少，随访时间也较短，还有待于总结和提高。
【参考文献】
1 Gi lbert AI，Graham MF，Voigt WJA.Bi layer patch in femoeal henia slJrgery.Minerva Chir，2003，58：797.
2 印概，郑成竹，毕建威，等.疝环充填式无张力修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用(附17例报告).中华普通外科杂志，1999，14：160.
3 Kulah B，KUlacouglu IH，Ortlc MT，et al.Presentation and outcome of incarcerated external hern ias in adults.Am J Surg，2001，18l：101-104.
4 易秉强，陈杰.无张力疝修补术在老年腹股沟嵌顿疝中的应用.中国现代医学杂志，2005，15：904-905.
5 张韶光，席如光，武峰，等.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝168例体会.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2009，3(3)：24-25.
6 胡世雄，陈宏武，彭林.腹外疝修补材料的规范化选择.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2009，3(3)：56-58.