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【关键词】 老年 胆囊手术
随着老年人口基数的增加，患急性胆囊炎、胆石症的人数也明显增多。老年患者常有许多伴随病症，治疗上颇为棘手。2005年8月—2009年7月我科收治并手术的老年急性胆囊炎、胆石症患者120例，现将体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 120例患者中男47例，女73例;年龄60~84岁，平均67.4岁。急性胆囊炎合并胆结石64例(53.3%)，其中合并肝外胆管结石10例，胆囊癌2例，急性胰腺炎21例;慢性结石性胆囊炎56例(46.7%)，其中合并胆囊癌1例。58例(48.3%)术前有合并症，其中老年性慢性支气管炎7 例，肺气肿4 例，高血压病20 例，冠心病8 例，糖尿病3例，有慢性支气管炎及高血压病8 例，高血压病及冠心病6 例，高血压病及糖尿病2 例。
1.2 手术方式 120 例中全麻(诱导、吸入)86 例，持续硬膜外麻醉34 例(体质消瘦);急诊手术40 例，择期手术80 例;18 例加行胆总管切开取石及“T”形管引流术;合并胰腺炎21 例，其中1例为出血坏死性胰腺炎行急诊手术，行胰腺被膜切开引流，待胰腺炎症状控制1~3 周后再行手术治疗。
1.3 结果 120 例中手术死亡2 例，合并冠心病死于急性心肌梗死1 例，急性胰腺炎合并多脏器功能衰竭死亡1例。切口感染2例，无切口裂开。住院12~21天，平均17天。除2 例死亡外余均治愈出院。
2 讨论
2.1 手术时机选择 对已有症状且无手术禁忌证的胆囊炎、胆石病患者择期行胆囊切除术，有合并症者经治疗后合并症稳定或改善后可耐受手术者予择期手术。对急性胆囊炎或合并胆结石且无合并症，重要脏器功能良好，胆绞痛症状重者可急诊手术。急性胆囊炎、胆结石有合并症但无手术绝对禁忌证可手术治疗;经保守治疗症状不缓解且胆囊化脓穿孔、黄疸、休克者均予急诊手术治疗。急性胆囊炎、胆结石在保守治疗过程中要严密观察病情变化，发现问题早期处理，因老年人对疼痛反应迟钝、体质差、免疫功能下降，应预防各种并发症发生。
2.2 术式选择 术前对患者应做全面仔细检查和充分准备，必须明确有无合并症或合并症的程度、重要脏器的功能，从而拟定出恰当的预防和治疗方案。术前应用抗生素，术前1天进半流食，锻炼床上排尿。术式选择主要取决于患者的全身情况及胆囊、胆管的病变。若患者全身情况允许且胆囊、胆总管解剖清楚，宜做胆囊切除和胆总管探查术[1]，否则宜选择简单有效以解除胆道梗阻的手术，即行胆囊造口和胆总管探查术，这是被公认的原则。选择切口：笔者认为体质一般或消瘦者均选右上腹直肌切口为佳，若体质肥胖，为减少术中内脏的膨出，选择上腹肋缘下斜切口为佳。总之，选择切口是力求损伤少，术中显露良好，术中操作方便，牵拉腹腔脏器轻，减少对迷走神经的刺激，防止胆心反射的发生。胆囊切除时要求辨清胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊动脉4个主要结构，同时要求注意胆道系统的解剖变异。老年人由于病程长，大多数胆囊与周围组织有粘连，因此笔者多采用顺逆结合切除胆囊，如果胆囊三角区严重粘连，解剖上不清楚，或有Mirizzi 综合征，可采用逆行切除以避免副损伤的发生。胆囊近三角区系膜的缝合采用间断缝合，避免胆总管和肝管及左、右肝管受压，急性炎症网膜孔处常规放置引流，另戳孔引出皮肤缝线固定。
2.3 术后注意事项 (1)促进胃肠功能早期恢复;(2)预防肺部感染、肺不张;(3)注意尿潴留;(4)注意切口出血、切口感染、脂肪液化、切口裂开;(5)术中止血彻底，术后不用止血药，预防下肢静脉血栓形成;(6)预防心肌梗死发生。
【参考文献】
1 别钟祥.胆源性急性胰腺炎108例临床分析.中华普通外科学(电子版),2008,2(3):217-218.