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【摘要】 目的 探讨治疗常年性变应性鼻炎不同途径的免疫疗法的临床疗效和效价比。方法 对32例患有常年性变应性鼻炎（PAR）（螨类）的患者进行双盲对照研究。受试者随机分成两组，每组16例，一组采用鼻部免疫疗法（LNIT），另一组采用传统的皮下免疫疗法（SIT）。结果 虽然在治疗期间鼻部症状有改善，鼻部免疫疗法组与传统的皮下免疫疗法组相比，发现差异无显著性（P>0.05），每项症状总的平均记录都相似。但经过鼻部直接治疗的患者，对螨虫的有效鼻腔敏感阈值明显增高，使用药量明显较传统的皮下免疫疗法少（药量之比SIT∶PLIT为25∶16）。结论 研究表明常年性变应性鼻炎，采用鼻部免疫疗法在临床效果和安全性方面能够替代传统的皮下疫疗法，且操作简便、经济、易接受等优点值得临床应用。
关键词 常年性变应性鼻炎 皮下免疫疗法 鼻腔
Evaluation of the clinical effect of treating perennial allergic rhinitis by local nasal and traditional subcutaneous immunotherapy
Gong Qi，Zhang Ruxin，Zhang Xiuzhu，et al.
Department of Otorhinolaryngolgy，Jiang Wan Hospital，Shanghai200434.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical curative effect and compare avail with price by different way immunotherapy of perennial allergic rhinitis（PAR）.Methods 32cases with perennial allergic rhinitis（PAR）were studied for96weeks in double-blind controlled trial.Two16-patient groups were randomly assigned to local nasalimˉmunotherapy（LNIT）and subcutaneous immunotherapy（SIT）.Results No significant difference was observed in nasal symptoms during the LNIT，compared with the traditional SIT（P>0.05）.The mean scores of the symptomwere little low significant.But，in the group of LNIT was a significant increase of specific nasal threshold to mite allergen observed after treatment and medical capacity scores were significantly lower than that of the SIT group.Conclusion This study indiˉcates that local nasal immunotherapy can be a suitable alternative to the traditional subcutaneous immunotherapy in terms of clinical efficacy and safety in mite-allergic rhinitis and have more advantages as handy，economic，applied，received，etc.This theatment method is good for clinic apply.
Key words parennial allergic rhinitis subcutaneous immunotherapy nasal cavity
在众多的过敏原中，尘螨是最重要的生物致敏物质之一，皮下脱敏治疗是针对变态反应性疾病的病因治疗的一种主要方法。许多的实验已证实传统的皮下免疫疗法对变态反应鼻炎有预防和治疗双重意义，如屋尘螨疫苗治疗螨虫过敏性鼻炎是有效的 ［1］ 。为了寻找更合适的免疫治疗途径，使之更加安全有效、简便易用、避免注射治疗的痛苦和可能发生的不良反应。目前，国内外的一些学者已致力于研究不同途径的特异性免疫疗法治疗常年性变应性鼻炎，鼻部免疫疗法可能是一种较为理想的治疗方法，但有关疗效、安全性等对比性研究并不多见。为此，我们选择了32例常年性变态反应性鼻炎（PAR）（螨类），患者采用鼻部免疫疗法（LNIT）及传统的皮下免疫疗法（SIT）两种不同途径的免疫治疗，进行疗效及安全性的评估。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 从门诊284例选择32例常年性变态反应性鼻炎（PAR）（均为屋、粉尘螨变应原皮肤试验阳性者），全部病例符合PAR的诊断标准 ［2］ 。男15例，女17例，年龄9～20岁，平均15岁。按双盲法登记号码，随机选奇偶数分鼻部免疫疗法（LNLT）及皮下免疫疗法治疗（SLT）两组，各组为16例。除外伴有哮喘、鼻部长期使用肾上腺素激素类或减充剂、已经进行过专门的免疫疗法及对其它过敏原敏感，怀孕期或哺乳期、鼻息肉等病史的患者。
1.2 检测方法 （1）变应原皮肤试验:使用Allerˉgopharmg公司提供的阿罗格点刺液进行皮肤点刺，判断标准:风团直径5～10mm为“+”，5～10mm伴红润20mm以上为“++”;风团直径5～10mm伴红润和伪足为“+++”;风团直径>15mm伴红润和伪足为“++++”。（2）鼻激发试验及鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞:用屋、粉尘螨变应原（阿罗格点刺液）治疗前后均由专人进行鼻腔涂抹、取材，实验室专人读片进行定性诊断。（3）血清总IgE测定:使用HOB海奥万信公司提供的过敏原体外检测试剂盒（IVT703）进行治疗前后总IgE和特异性IgE的半定量/定性体外酶免分析。
1.3 免疫疗法的程序 Allergopharmg公司提供的长效（Novo-HelisenDepot）混和螨悬浮液。两组均从初始治疗由低浓度零级（5.0IU/ml）开始，经1级（50IU/ml）、2级（500IU/ml）逐渐递增至3级（5000IU/ml）高浓度，并以3级浓度进行维持治疗，全程共2年零1个月。（1）皮下免疫疗法治疗组:每位患者定期在专科门诊由专人用混和螨类悬浮液，分别以0、1、2、3级各浓度及0.1ml、0.2ml、0.4ml、0.6ml、0.8ml、1.0ml各剂量进行皮下注射。初始治疗: 分别使用0、1、2、3级浓度的混和螨类悬浮液，每14～21天皮下注射1次，共24次;维持治疗:每2周注射1次，共8次，最后每4～6周注射1次，共13次;平均共需用3级浓度混和螨类悬浮液22.5ml。（2）鼻部免疫疗法治疗组用1mm粗的专用金属卷棉子沾悬浮液直接涂布双侧鼻腔呼吸区粘膜，进行局部鼻部免疫治疗;每个患者的一个鼻孔都用可忍受的最大计量。初始治疗:每7天分别以各浓度0、1、2级的悬浮液涂布鼻腔1次，共17次;维持治疗:每7天用3级浓度的悬浮液涂布鼻腔1次，共89次，平均共用3级浓度的混和螨类悬浮液16.2ml。
1.4 临床评估 对鼻部免疫疗法和皮下免疫疗法治疗两组患者的鼻塞、鼻痒、打喷嚏、鼻涕、眼痒和流泪等过敏反应主要症状均每天记录，包括用药记录，研究人员每月收集和评估1次，研究和治疗结束时，在治疗情况公开前每个患者要对自己这次治疗的情况进行自评估。
2 结果
疗效标准:疗程结束后按顾之燕整理的变应性鼻炎诊断和疗法评定标准（1997年修订，海口） ［3］ 评定疗效。临床疗效见图1，表1，表2。 表1 LNIT组和SIT组治疗后疗效比较表 例（略）表2 LNIT组及SIT组两组治疗前后免疫学检测 （略）3例患者中途退出研究治疗工作，2例属于皮下脱敏治疗组，1例属于鼻部治疗组。皮下治疗组的两个人退出是因为家庭经济问题;另外1例，是由于不再符合本研究的判断标准（因非呼吸道疾病而开始系统服用类固醇）。本组治疗过程中，未出现1例毒副作用，两组均无全身性或支气管反应发生，月平均症状和用药记录无明显区别。
3 讨论
免疫治疗是变应性鼻炎治疗的主要措施之一，治疗效果在长期的临床应用中已被肯定 ［2］。从本文两治疗组研究结果表明:经较长时期免疫治疗临床疗效观察，坚持治疗的29例中24例效果显著，鼻塞、鼻痒、眼痒、打喷嚏及流清水涕症状基本消失，3例症状减轻，2例无效，17个月近期总有效率为72.24%，2年后总有效率为87.36%，与国内外文献报道基本一致。鼻部免疫疗法的机制目前尚不完全清楚，但可用两个方面来解释:（1）由于变应性鼻炎的变应原接触部位是鼻粘膜，免疫活性细胞被激活的过程在鼻粘膜下进行，靶器官是鼻粘膜，临床症状表现在鼻腔，故称局部过敏症 ［3］。类变应原直接作用于靶器官，可能会导致鼻部有效IgA和IgG值的提高，通过鼻粘膜吸收，可能会有全身性的免疫作用。曾有文章证实这一现象，用鼻内注入水溶液提取物而提高血清特殊IgE值 ［4］，另外在动物模拟试验中用粉末状形式的过敏原进行治疗，观察到相关的过敏活动性 ［5］。本研究工作中皮肤反应没有变化，血清特殊IgE值在本试验中未发现有全身性的效应，但眼部症状改善表明有全身性的免疫功效。（2）可能由于本免疫疗法对早期刺激鼻部使组胺的释放减少，也可能是由于重复投放过敏原，提高了局部耐受能力，一个动物模拟试验也曾经得出了这种结果 ［6］ 。本研究完成后，从全部患者自评估的结果看，鼻部免疫治疗组中的情况较好（见图1，表1，表2）。根据鼻激发试验及鼻分泌物涂片查找嗜酸性粒细胞的结果，患者对螨虫过敏的敏感性明显降低，但就皮肤反应产生风团块平均面积的测量及血清总IgE水平的测试结果看，治疗前后两组差异无显著性。常年性过敏鼻炎的免疫疗法治疗疗程较长，皮下免疫疗法有一定创伤，特别是对于患儿精神、肉体上都将造成一定的负面影响。从本次实验中皮下治疗组来看，部分患儿表现出较差的顺应性，往往难以坚持，虽未曾发生哮喘等全身性的治疗副作用，但有4例出现注射部位不同程度的过敏性反应（皮疹/红 肿），增加了患儿及其家长的不同程度的精神负担。 在LNIT组的治疗中，使用的NHD浸液是一种无色无味水溶液，使用时无明显不适，仅发现在治疗初始鼻腔涂布时出现鼻痒、少许喷嚏，均无需治疗即可缓解，大多数患者或其家属表示此方法易于掌握、乐于接受、表示愿意长期坚持此治疗方法。
本研究使用长效混和螨脱敏制剂，属于标准化治疗疫苗，但其价格昂贵。SIT组的所有患者治疗剂量都达到最高制剂浓度，即达到个体最大剂量中位值浓度3级的1.0ml，至本实验统计时共用药量平均25ml（包括注射时损耗），另外有2例因家庭经济问题不能坚持治疗而终止治疗，因此有效率也有所降低。而近年来LNIT报道多以鼻腔喷雾方法为主，故对于常年性变态反应鼻炎来讲需用药量较大，要求高于皮下免疫治疗50～100倍的用量 ［6］ ，且易误吸引起气管痉挛;在LNIT组中我们采用专用棉签沾NHD浸液，以不滴落为宜，涂布双侧鼻中下鼻甲、鼻丘及鼻中隔前部粘膜表面，既不浪费药液，又防流入咽腔或吸入气道。结果显示鼻粘膜的变态性炎症反应受到抑制，虽然我们平均每7天1次共用药量平均仅16ml，但其成本和风险效益比（风险/效益）明显低于皮下免疫治疗组。上述研究结果表明，如果PAR诊断正确，使用标准化的变应原进行LNIT治疗，除了能取得较好的临床疗效外，且可相对减少治疗费用，改善患者的顺应性，有较好的可忍受性，使之乐于接受较长期的免疫治疗，简便的操作，便于推广应用。 今后在采用该方法进行高浓度、小剂量、反复不间断的长期免疫治疗中，为减少鼻腔粘膜受刺激，而不影响脱敏疗效，是否可以延长间隔时间，其疗程需多长，均有待进一步的临床观察研究。
参考文献
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作者单位:200434上海市江湾医院
上海第二军医大学附属长海医院
（收稿日期:2004-05-31）
（编辑杨 柳）