内镜鼻窦手术治疗儿童慢性鼻窦炎

　　慢性鼻窦炎是儿童中较常见的疾病。由于儿童鼻腔、颌面、牙胚正处于发育期，如果采用传统的Caldwell—Luc手术治疗，可能会影响面部发育。多年来我院均采用保守治疗，但保守治疗对于解剖结构异常的慢性鼻窦炎患儿，效果欠佳。我院2002年1月～2003年5月，采用经鼻内镜手术治疗儿童慢性鼻窦炎患儿23例，疗效满意，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组23例（44侧）中，男18例，女5例。10～14岁12例，14～18岁11例。慢性上颌窦炎23例（44侧）。鼻息肉3例（5侧），慢性上颌窦炎合并筛窦炎20例。上述病例手术前均经药物治疗，无明显疗效。23例中有鼻塞20例，大量脓涕18例，头痛10例，中鼻甲黏膜水肿5例，下鼻甲肥大15例，腺样体肥大3例，鼻中隔偏曲3例。
   
　　1.2 治疗方法 23例患者均采用全身麻醉，经口腔气管内插管。全部采用Messerkling术式 ［1］ ，切除钩突和筛泡，将中鼻甲推向鼻中隔，下鼻甲推向鼻腔外侧壁，充分暴露中鼻道。合并筛窦炎者开放筛窦气房，后组筛窦及蝶窦无明显病变者可不开放。扩大上颌窦自然口时，开口应相对较大，一般为正常窦口的2～3倍，大小约1.5cm×1.0cm。中鼻甲应予以保留，即使中鼻甲已发生息肉样改变，也应尽可能修整保留。合并腺样体肥大、下鼻甲肥大者，同时手术处理。鼻中隔偏曲应行鼻中隔矫正术。
    
　　2 结果

　　按照FESS-97海口疗效评定标准 ［2］ ，随访6个月。治愈11例，好转11例，无效1例。全部患儿均未发生严重并发症。症状缓解以鼻塞有效率最高，达93%。
    
　　3 讨论
    
　　3.1 儿童慢性鼻窦炎的特点 儿童鼻腔鼻窦黏膜相对较厚，淋巴组织丰富，黏膜柔嫩，感染及变态反应时易发生黏膜水肿及息肉样变，炎症反应易致分泌物潴留，且窦口长而狭小，位置高，易致窦口鼻道复合体阻塞引起窦内PO 2 下降，纤毛功能减退，加之可能存在黏膜功能障碍、免疫功能不健全及伴发感染等，故儿童时期易患鼻窦炎。儿童鼻窦炎常表现为鼻塞、流脓涕或黏液脓涕、鼻出血，可伴有头晕、嗅觉障碍，还可出现发育障碍、精神萎靡、纳差、贫血、体重下降、低热、风湿、关节痛、支气管炎、哮喘、慢性中耳炎、泪囊炎、咽炎等表现，甚至成为病灶出现严重并发症，影响儿童身心健康，应引起临床医师足够重视。
   
　　3.2 儿童鼻窦内镜手术可行性及手术指征 目前认为儿童时期前组筛窦、中鼻甲、钩突、筛漏斗及半月裂已发育，并且CT可清楚显示病变范围、鼻—鼻窦发育程度，为手术操作提供了可靠的指引。Wein-berg等 ［3］ 把儿童慢性鼻窦炎分为慢性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎，认为复发性急性鼻窦炎能用药物控制，而慢性鼻窦炎更需手术治疗。本组病例均有前期药物治疗史，包括使用抗生素和中药治疗，未能治愈。杨谢军等［4］ 认为对于无伴发疾病患儿，术前应经过严格的、系统的药物治疗，时间≥20天;而对于有伴发疾病和（或）解剖异常，如腺样体肥大、钩突肥大、下鼻甲肥大等患儿，保守治疗无效即应考虑手术，术中对伴发疾病应同时处理。
   
　　3.3 术中注意的问题 （1）儿童处于生长发育期，组织娇嫩，骨质脆弱，手术时应以纠正鼻窦、鼻腔解剖学异常，恢复和重建鼻腔鼻窦良好通气和引流为主要目的。上颌窦黏膜，特别是筛顶、额窦口黏膜，只要无明显息肉样变，一律保留。（2）儿童筛窦气房壁十分薄，开放筛窦时尽可能少钳夹，可用金属吸引管边吸引边剥开气房，不必开放全部筛窦，对无明显病变的蝶窦亦不必开放。（3）术中保留中鼻甲。因为中鼻甲一旦缺失，周围组织可能迅速代偿性增生肥厚。这种增生极易促使息肉复发，同时中鼻甲分泌和免疫功能的缺失将导致反复不愈的鼻腔感染。（4）儿童中鼻道前半部一般较后半部稍高，呈轻度倾斜位置，上颌窦自然口位于中鼻道后半部较低位置，扩大上颌窦自然口时，应多切除上颌窦自然口后下边缘病变组织，可减少或防止鼻泪管损伤。而且患儿站立或卧位时，从重力角度，更有利于上颌窦分泌物自然引流和排出。另特别注意筛窦咬钳开口方向，禁止朝向眼眶或纸样板处。
   
　　3.4 术后处理 术后积极有效的抗生素、激素治疗至少10天。随访过程中发现1例中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，给予及时处理，表明术后随访是必要的。一般术后3个月内术腔可完全上皮化，因此，儿童术后近期随访应≥3个月。
    
　　参考文献
    
　　1 杨继生.内镜鼻窦手术治疗儿童慢性鼻窦炎.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30:270-272.
   
　　2 中华医学会-中华耳鼻喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期及内镜手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134.
   
　　3 Weinberg EA，Brodsky L，Brody A，et al.Clinical classification as a guide to treatment of sinusitis in children.Laryngoscope，1997，107:241-246.
   
　　4 杨谢军.鼻内镜手术治疗儿童慢性鼻窦炎疗效分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14:496-498.
    
　　（编辑明 石）

　　作者单位:163000黑龙江大庆油田总医院耳鼻喉科