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【摘要】 目的 研究颞骨表面的骨性解剖标志与内部结构的关系，探讨用颞骨表面骨性解剖标志定位其内部结构及其临床意义。 方法 用经固定的12具尸头，切除表面软组织后测量表面骨性标志，然后行骨切除进行深部结构的测量。 结果 颧根与枕外隆突的连线，即上项线可可靠地定位横窦，乙状窦前缘的上膝投影于鳞缝与顶乳缝的交界处，鳞-顶乳缝与乳突尖的连线是乙状窦降部通过颞骨的乳突部分前缘的投影。以星点、乳突尖、道上棘、颧根组成的乳突表面三角形，面积为677.55mm 2 。以窦硬膜角、后半规管、颈静脉球组成迷路后三角，其面积为61.52mm 2 。以鼓窦入口、颈静脉球、窦硬膜角组成经迷路三角，其面积为219.86mm 2 。 结论 可用上项线定位横窦，用鳞-顶乳缝定位乙状窦前缘上膝，鳞-顶乳缝与乳突尖的连线定位经乳突部乙状窦前缘。经迷路后、乙状窦前入路可提供上口面积为677.55mm 2 、下口面积为61.52mm 2 的手术空间，可行直径<2cm的听神经瘤手术及血管神经减压术。经迷路入路可提供同样大小的上口面积与下口面积为219.86mm 2 ，可行无听力直径>2cm、<4cm的听神经瘤手术。
关键词 解剖标志 骨性 乙状窦
Measurement and clinical significance of anatomic landmarks of translabyrinthine and retrolaby-rinthine approaches in Chinese
Yuan Hui
The Second Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou215004.
【Abstract】 Objective To determine the relationships between surface anatomic landmarks and the underlying structures of the temporal bone and to locate the underlying structures and study their clinical significance by the relation-ships.Methods Surface bone landmarks and inner structures in12pre-fixed cadavers measured after removal of soft tissues and exposure of underlying anatomic structures.Results A line drawn from the zygoma root to the inion，i.e.，the superior nuchal line，reliably located the level of the transverse sinus in all specimens.The junction of the squamosal and parietomastoid sutures lay over the anterior border of the upper curve of the sigmoid sinus.The line linking the squamosal-parietomastoid suture junction and the mastoid tip unexceptionally defined the axis of the sigmoid sinus through the mastoid.The asterion，mastoid tip，suprameatal spine，and zygoma root formed the triangle of mastoid surface with an area of677.55mm 2 .The sinodural angle，posterior semicircular canal and jugular bulb made up the triangle of retrolabyrinthine with an area of61.52mm 2 .The triangle of translabyrinthine composed of tympanic anturm，jugular bulb，and sinodural angle had an area of219.86mm 2 .Conclusion The superior nuchal line reliably locates the level of the transverse sinus.The junction of the squamosal and parietomastoid sutures unexceptionally locates the anterior border of the upper curve of the sigmoid sinus.The line between the squamosal-parietomastoid suture junction and the mastoid tip reliably defines the axis of the sigmoid sinus through the mastoid.The triangle of mastoid surface by retrolabyrinthine and anterior sigmoid sinus approach provides an upper operative space of677.55mm 2 and a down operative space of61.52mm 2 ，indicating acoustic neuromas with a diameter of less than2cm can be resected and microvascular decompres-sion can also be performed.The triangle of translabyrinthine by translabyrinthine approach provides an upper operative space of677.55mm 2 and a down operative space of219.86mm 2 ，which enables the resection of acoustic neuromas with a diameter of2to4cm.
Key words anatomic landmark labyrinth sigmoid sinus
何神经外科入路的正确定位开始就要考虑
用表面解剖标志。借助于几个表面标志联合形成一个简单的几何图形，这个图形用来定位其下的结构。利用这些稳定的结构来发现表面标志与内部解剖的关系。这样的方法已在神经外科使用许多年了。最大限度地减少不必要的过大的颅骨切开并精确地定位深部结构，表面标志起着特别重要的意义。对于后侧颅底的几种手术入路必须暴露横窦、乙状窦与迷路等结构。根据表面标志的关系弄清这些结构的定位，有助于准确地打开骨窗和在骨切除时最大限度地减少继发于窦的损伤而引起的并发症。笔者进行了国人颅骨解剖学的研究，目的在于决定是否有这些关系的存在。从研究结果来看，根据此类表面骨性标志间的关系可以可靠地定位这些结构。
1 材料与方法
1.1 材料 选取12具24侧经固定的尸头，切除软组织暴露颞骨与枕骨，从颧根起到枕外隆突。主要表面结构见图1。 图1 头颅外侧主要结构
1.2 测量及主要解剖用具 千分卡，钢尺，内、外卡尺，可塑银针。高速电钻，解剖刀，咬骨钳。
1.3 方法 在颅骨表面用擦不掉的墨水定出颧根、星点（位于人字缝、枕乳缝、顶乳缝的交点），并从枕外隆突到颧根的后上缘画一条线即上项线。（1）颅骨表面骨性标志的测量。测量颧根到星点、星点到道上棘、颧根到道上棘、乳突尖到道上棘、星点到乳突尖的距离，乳突长度（ML颞线到乳突尖的长度）。统计学处理结果见表1。然后在骨表面有步骤地用高速电钻行骨切除。用电钻在上项线的中心切除骨使之成峡道。骨切除开始在枕骨上面然后经过画出的横窦的边缘，这些与上项线、星点有关。（2）颅骨表面骨性标志与内部结构的关系测量。测定了从星点到横窦上缘的距离，星点到横-乙状窦连结处的距离，星点与岩上窦的距离，统计学处理结果见表2。横窦是由厚的、白色的硬膜覆盖在其侧面，相反覆盖在乙状窦上面的硬脑膜较薄。横-乙状窦的交汇处就是根据在侧方这些可见的硬脑膜的变化来定义的。然后除去上面的骨皮质充分暴露乙状窦前后 缘。乙状窦上弧线到骨表面的标志用乳突和鳞骨缝与顶乳缝交界处体表的冠状界线来定位。然后清除窦硬膜角（中颅窝硬脑膜与乙状窦前硬脑膜交汇处）的骨，辨明岩上窦。最后轮廓化乳突，去除所有的乳突气房，向上暴露乳突天盖;向前暴露鼓窦入口，面神经水平段、垂直段;向下暴露二腹肌沟、颈静脉球、面神经穿过的颈乳孔;向后暴露乙状突的前缘及其下方的硬脑膜。（3）颅骨内部结构关系的测量。测量颈静脉球到鼓窦入口的距离，颈静脉球到后半规管的距离，颈静脉球到窦硬膜角的距离，窦硬膜角到鼓窦入口的距离，窦硬膜角到乙状窦的距离，颈静脉球的高度（颈静脉球顶的水平与乙状窦和颈静脉球交汇处之间连线的距离），鼓窦入口到乙状窦的距离，窦硬膜角到乳突尖的距离，乙状窦到面神经垂直段的距离，乙状窦到后半规管的距离，颈静脉球到乙状窦的距离。统计学结果见表3。
表1 后颅底的形态学关系 （略）表3 后侧颅底内部结构关系 （略）
2 结果
2.1 表面骨性标志的形态学测定 表面结构之间的形态学关系总结见表1、图2。测量了从颧根到星点的距离是（69.15±4.50）mm。星点到乳突尖的距离是（53.15±3.39）mm。乳突尖到道上棘（Henle's棘）的距离是（29.01±2.86）mm。颧根到道上棘的距离是（24.35±3.45）mm。星点到道上棘的距离是（41.82±3.89）mm。相应的表面标志的形态学关系决定了下面的结构。在所有标本中横窦上缘落在星点与枕外隆突的连线上，即上项线。这与J.Diaz Day等连接颧根与枕外隆突之间的线，可可靠地定位于远侧的横窦是一致的 ［1］ 。星点是位于后颅窝上的一点，星点到颧根的距离较J.Diaz Day等统计的明显延长。星点落在横-乙状窦交界处内下方几个厘米内，未见有超出横窦的高度。在骨切除后从星点到乙状窦与岩上窦交界处的前后距离可以测量。这个距离是（27.55±3.35）mm。在乳突表面由颧根、乳突尖、道上棘及星点组成了两个三角形，见图3。它从表面衡量了乳突的范围与大小，也表示了经乳突手术可形成的手术通道的大小。试验测得第一个三角形的三边长分别为:从星点到颧根（69.15±4.50）mm、从颧根到道上棘（24.35±3.45）mm、从道上棘到星点（44.82±3.89）mm。此三角形面积为27.47mm 2 。第二个三角形的三边长分别为:从星点到道上棘（44.82±3.89）mm、从星点到乳突尖（53.15±3.39）mm、从乳突尖到道上棘（29.01±2.86）mm。此三角形面积为650.08mm 2 。这两个三角形共提供了677.55mm 2 的手术空间。 图2 表面标志与横-乙状窦的关系图3 乳突表面三角
2.2 表面骨的解剖标志与颅骨浅层结构的关系 在所有的标本中发现横窦位于颧根与枕外隆突连线的轴线上，这条线正好是上项线。在所有的标本中乙状窦前缘的上膝投影于鳞缝与顶乳缝的交界处，而且这个交界处与乳突尖的连线是乙状窦的降部通过颞骨的乳突部分前缘的投影。在所有的标本中发现颅中窝硬脑膜是乳突天盖的深面，天盖遂朝向枕部向上偏离。因此由乳窦天盖的轴线来定位颅中窝硬脑膜的位置是不可靠的。
2.3 乳突轮廓化后内部结构的关系 在内部结构的关系中，颈静脉球到鼓窦入口的距离是（17.26±3.33）mm，颈静脉球到窦硬膜角的距离是（30.30±2.46）mm，窦硬膜角到鼓窦入口的距离是（25.49±3.26）mm，颈静脉球到后半规管的距离是（10.98±3.11）mm，颈静脉球的高度是（6.08±2.42）mm，后半规管到窦硬膜角的距离是（3.50±2.17）mm，形成乳突骨切除后的迷路后三角，见图4。即由中、后颅窝交界处的硬膜角、后半规管的最后端及颈静脉球三点组成，这个三角形的面积是迷路后入路实际可显露的手术空间。其三边长分别为:窦硬膜角到后半规管（10.39±3.93）mm、后半规管到颈静脉球（15.98±3.11）mm、颈静脉球到窦硬膜角（30.30±2.46）mm。此三角形面积为61.52mm 2 。当将迷路磨除后由窦硬膜角、鼓窦及颈静脉球组成经迷路三角，见图5。它由窦硬膜角、鼓窦入口、颈静脉球组成。试验测得三边的长分别为:窦硬膜角到鼓窦入口（25.49±3.26）mm、鼓窦入口到颈静脉球（17.26±3.33）mm、颈静脉球到窦硬膜角（30.30±2.46）mm，其面积为219.86mm 2 。 图4 迷路后三角图5 经迷路三角
3 讨论
所有的神经外科入路一开始就要考虑到进入颅腔的入点。这个入点是在每个患者通过外部的标志在上面画一条相关的线。对于中线的入路应避开在中矢状面底部的上矢状窦。同样地定位横-乙状窦对于颅后窝后侧入路也是值得考虑的，在骨切除时把损伤这些结构的风险减小到最小程度。到目前为止还没有一个象在图表中已经出现的这些容易辨明的外部标志来完整精确地定位深层结构。Lang与Samii ［2］ 描述了根据骨的形态学和Frankrurt（FHP）水平面定位这些结构的方法。FHP的定义是眶下缘的最低点和外听道的最高点 ［3］ 。Lang和Samii ［2］ 解剖了37个尸头每边钻两排圆孔。第1个孔是在FHP线上道上棘后30mm，另2个较大的孔钻在FHP线上距第1个孔后7mm;第2排的3个孔钻在第1排孔下7mm。在标本中76%最前上的孔位于乙状窦上膝区域，另外一些孔是在乙状窦的后面和在横窦的下面。Lang和Samii ［2］ 测定的92%的标本最后下 方的孔不能位于横窦上方的任何地方。似乎这种方 法在两个方面的可靠性是失败的。首先FHP在标本上是一轴线，因为在颅骨的外形上向后延伸的轴线通过枕外隆突的上或下，因此轴的起点改变了向后延伸到外听道口的位置，这是根据头颅的形态所决定。按照笔者的观点用FHP轴线没有从颧根到枕外隆突的连线轨迹可靠，在这条线的下方就是横窦，这与J.Diaz Day ［1］ 所描述的上项线相一致。其次，由于在不同人种头颅骨之间形态测量数据的天生的变异，这就不可能依靠严格的一种平均测量的数据来精确定位任何深部结构。证实这与Lang ［4］ 提出的它只能提供一种近似值的结果相一致。另外笔者引用了鳞-顶乳缝到乳突尖的直线，在所有的标本中它正好是乙状窦的降部，也就是说鳞-顶乳缝是寻找乙状窦上膝前缘的标志。
颅底外科手术的一般原则主要有3个方面 ［4］ :（1）良好的手术显露:由于颅底病变位置深，为了减少脑组织的牵拉所造成神经血管的损伤，必须通过适当的颅底手术入路暴露和接近病变，以求全切除肿瘤或纠正畸形，同时最大限度保留未受累的解剖结构，因此开颅的骨窗缘必须达颅底。（2）软组织的保留和重建:手术切口附近的皮肤、筋膜、肌肉、骨膜和硬脑膜及与它们有关的血管的保留和重建，不仅有利于手术切口的关闭，而且有利于颅底的重建，防止术后脑脊液漏和感染。（3）肿瘤的切除:原则上对良性者应争取全切除和最大限度保留功能，对恶性者应整块切除。在这些原则中良好的手术显露是手术成功的保证。本文在颅骨表面所描述的两个三角形是手术骨窗暴露的范围，也就是迷路后乙状窦前入路手术操作的范围，它的面积是677.55mm 2 。迷路后三角其面积为61.52mm 2 。是进入颅内手术入口的范围，它的大小直接影响到颅内结构的暴露。笔者认为在这一入路中对脑桥小脑角池显露良好，适用于对直径2cm以下的肿瘤的手术及血管神经减压术。当切除迷路后形成经迷路三角其面积为219.6mm 2 ，面积较迷路后三角扩大了3倍，故它可适用于无听功能的直径>2cm的听神经瘤。对于直径>4cm的肿瘤则可采用枕下入路或经全岩入路（联合入路）。
4 结论
笔者采用了一个单纯的解剖学研究来帮助在颅骨表面解剖标志与深部结构之间寻找出一个相互关系，有助于手术的定位。在所有的标本上连结颧根与枕外隆突之间的线，即上项线可靠地定位于远侧的横窦。第2条线从鳞-顶乳缝交界处到乳突尖可靠地定位在乙状窦降部的轴线上。也就是说，鳞-顶乳缝交界处是寻找乙状窦上膝前缘的标志，也是到达横乙状窦连结处前缘的路径。国人的星点到颧根距离为69.15mm，较Diaz Day J测量的57mm长，差异有非常显著性（P<0.001），这可能与种族有关，但星点可定位在乙状窦后缘的后方。经迷路后乙状窦前手术入路可提供上口为677.55mm 2 、下口为61.52mm 2 手术野，可行脑桥小脑角直径2cm以下的肿瘤手术或血管神经减压术，对于直径>2cm，<4cm的肿瘤则采用经迷路手术，可提供上口为677.55mm 2 和下口为219.86mm 2 手术野。对于直径>4cm的肿瘤则采用经枕下入路或经全岩入路手术。
参考文献
1 Diaz J，Jordi X.Surface and surgical anatomy of the posterolateral cranial base:significance for surgical planning and approach.Neurosurgery，1996，38:1079-1084.
2 Lang J Jr，Samii A.Retrosigmoid approach to the posterior cranial fossa:an anatomical study.Acta Neurochir（Wien），1991，111:147-153.
3 卜国铉，樊忠.耳鼻咽喉神经外科学.长春:吉林科学技术出版社，1992，260-269.
4 Lang J.Clinical Anatomy of the Posterior Cranial Fossa and Its Foramina.New York:Thieme，1991，91.
作者单位:215004江苏苏州大学附属第二医院耳鼻咽喉科
（编辑建 伟）