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【摘要】 目的探讨和研究快速环甲膜穿刺和气管切开术在早期救治颅面部创伤中的临床意义。 方法对109例严重颅面部的损伤资料做回顾性分析。 结果 109例严重颅面部损伤Ⅱ度呼吸困难者56例SaO 2 ≥90%，常规备气管切开包，SaO 2 <75%～85%有50例，均穿刺和气管切开，其中1例为气管合并食管开放性损伤，2例为多发伤合并肺部爆震伤、挤压伤、脂肪栓塞、窒息和心包填塞，1例为颈椎高位骨折。本组病例中死亡3例。 结论 严重颅面部的损伤且有Ⅱ度呼吸困难者常规备插管、套管和穿刺针等，要重视患者全身情况。
关键词 气管切开术 颅面复合伤 插管 急救
The opportunity and time for intubation and trachectomy in saving the patients with serious craniofacial compound injury and trauma:a report of109cases
Chen Li，Ma Shuangling，Deng Xiaoyan，et al.
Department of Trauma，The Affiliated Hospital，Yan'an University，Yan'an716000.
【Abstract】 Objective To explore and study the opportunity and time of trachectomy in early saving the patients suffered from serious craniofacial compound injury and trauma in early.Methods To analyse the craniofacial compound injury and trauma and to make a retrospective analysis for clinical data of109cases were performed.Results Three pa-tients was died，the others were very good，severe injuries accompanying with asphyxia and craniofacial of height cervical fracture，SaO 2 <75%～85%，50cases were trachectomized and sucked hemorrhagic forthy sputum in trachea at once，and they were saved successfully.In109cases，the other56cases，SaO 2 ≥90%，were not tracheotomized.13cases were cricothy roid punctured.For exemple，one case was pregnancy，suffured from opening tracheo-wind pipe and esophagus of fracture，repaired and tracheotomized，was cured.Conclusion During saving the craniofacial compound injury.in intu-bation，tracheotomy and cricothyroid puncured have an importmant role in sucking hemorrhagic for sputum and forei gn body etc，in pharynx，larynx trachea and keeping the respiratory tract unobstructed.At present，we must pattent to status of all body.
Key words tracheotomy craniofacial-compound injury intubation emergency saving
早期插管、引导、快速及时环甲膜穿刺术和气管切开术是救治各种突发意外伤害危重患者的急救手术。尤其在复合创伤（如头颈、胸部等）中，这种手术对保持呼吸道通畅通气、消灭死腔和清除异物等有着非常重要的临床意义。现就我科1986年10月～2004年10月收治的109例颅面多发复合伤危重患者的临床资料进行回顾，就气管切开和环甲膜穿刺术的时机进行探讨和研究。
1 临床资料
1.1 一般资料 109例中，男91例，女18例，年龄
8～67岁，平均32岁。56例SaO 2 ≥90%者常规备气管切开包，临床严密监护观察;13例SaO 2 ≥80%者行环甲膜穿刺;50例SaO 2 <75%～85%者在气管插管引导下行气管切开并带套管，2周后堵管。对进行穿刺和气管切开的患者加强护理，如防止套管脱落、保持套管通畅、加强专人护理和进行血氧饱和度严密监测等。本组病例中3例虽尽力抢救，但终因伤情危重而死亡，其中男2例，女1例。
1.2 结果
本组106例痊愈，63例中13例穿刺，50例气管切开，Ⅰ期拔管。3例死亡。
2 讨论
气管切开术、插管和环甲膜穿刺是一种早期救治多种危重患者的急救手术，临床医师常常偏重于患者的病情和手术的危险性，对其围手术期的安全性和危险性认识不够。在各种突发意外复合伤时，尤其要重视颅面复合伤的救治;在早期救治中，保持患者生命循环内环境稳定、保持呼吸道通畅和输液通道立即建立等急救措施有非常重要的临床意义。对减少死腔、吸氧、吸痰和彻底清除呼吸道内的各种分泌物是非常必要的。各种颅面复合伤和爆震伤所导致的伤情非常复杂和危重，往往伴随有全身各个部位的伤情。各种颅面复合伤一旦发生后必须快速和持续进行监测SaO 2 ，这是唯一方便、精确和有效判断气管切开指征的方法。若条件许可，可以快速做血气分析监测，SaO 2 一旦<75%～80%，PO 2 ≤8kPa或PCO 2 ≥8kPa都是早期插管引导和穿刺、气管切开最有效的临床指征。
甄宏韬［1，2］等在研究气管切开抢救肺爆震伤中发现肺部一旦受到爆震伤、挤压伤和冲击伤等后立即可并发肺泡的毛细血管大量破裂和损伤。故而导致血液和组织液快速进入肺泡、肺间质，导致肺水肿、局部肺通气不全不畅和微循环障碍，肺屏障立即破坏，脑缺氧，血脑屏障破坏，增加了脑肺内浆液体，因而肾小球屏障损坏，故导致蛋白尿和血尿等 ［2］ 。机体神经调节功能紊乱，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增加，儿茶酚胺类物质增多，氧自由基大量产生，故造成局部脑、肺、心、肾功能不全和微循环障碍，引起肺、脑、心、肾等的细胞休克，甚至DIC。所以，各种挤压伤和上腔静脉综合征以及肺部爆震伤后各种炎症递质对脑、肺、心、肾和肝等的水肿发生和发展有着非常重要的临床意义。比如 ［1］ 磷脂酶A 2 在遭受各种损伤后被快速激活，可以加重各个脏器水肿。此外，一旦各个器官的血管屏障被破坏和破损，气体快速进入肺循环和体循环，可出现全身系统性空气栓塞;脑、肺、心、肝、肾等的动脉气体栓塞后则使得病变更加复杂严重，故而是患者早期死亡的主要病因之一，抢救非常困难，还可并发严重的上腔静脉综合征、DIC、心包填塞、挤压、呼吸窘迫综合征等，其死亡率约53.0%～73.1% ［2］ 。这种严重的伤害在早期创伤救治过程中，要高度重视其解剖结构、生理和病理的早期变化、细胞生态内环境以及各种细胞稳定和转归过程。病情一旦危重，大剂量和高流量快速给氧治疗一般多无效果，因为氧气根本不可能直接进入肺泡进行气体交换，CO 2 也不可能尽快排出。故必须早期进行及时、有效、快速、准确
地插管和气管切开、环甲膜切开和穿刺术，便于尽快 抽吸潴留在下呼吸道的血性分泌物，如血性泡沫样痰和异物等，尽快减少死腔，保持呼吸道通畅，排除过多的CO 2 ，减少无效通气，防止电解质紊乱，纠正缺氧，降低细胞水肿以及早期减少呼吸时气体交换的阻力。减轻脑、肺、肝、心、肾部的压力（如肺气肿和肺水肿）等，减少脑、肺、肝、脾和心等的负担，便于早期心肺肝脑肾等的病变恢复。熟练的气管插管引导，对于提高气管和环甲膜准确的穿刺和切开率有着非常重要的意义，它可以快速地配戴呼吸机和进行机械性电动辅助呼吸，防止脑、肺、心、肝、脾和肾等细胞早期萎缩、水肿和坏死，使其功能早期恢复，降低病死率。
本组病例中有3例（男2例，女1例）患者虽然进行了早期气管插管、穿刺和切开，但其伴有血性泡沫样痰和各种异物等，尽管持续给予大剂量吸氧、吸痰、24h观察生命体征、快速清除异物和24h心电监护，监护动态血压和监测血氧饱和度，SaO 2 ≥90%，早期插管引导，患者呼吸困难、急促，给予止血、脱水、预防感染、输液、纠正和维持电解质平衡稳定和同时快速清创处理等，但终因脑、肺、肝、脾大出血而使心、脑、肾等功能衰竭致患者死亡。一些刚毕业的年轻医师，把临床插管、气管切开和环甲膜穿刺和切开当作抢救濒死危重患者最后才采取的措施，故而往往失去挽救危重患者生命的最佳时机;在终末期才进行插管、穿刺和切开配戴呼吸机，故导致患者长时期缺氧、电解质紊乱、酸中毒，脑、肺、肾等脏器水肿，以致出现抽搐，致癫痫持续状态，使人体各个器官细胞功能早期休克和衰竭。肺、脑、心、肾等细胞早期出现了病理生理变化，同期手术加重了患者的全身重要脏器细胞的负荷，故导致其细胞内生态环境病变，使患者快速死亡。故笔者认为，必须早期快速准确精确及时进行插管引导下气管切开、穿刺和带管才可以早期挽救患者的生命。把握插管、气管切开和穿刺的时机对于挽救患者的生命有着非常重要的意义。本组3例患者就因未把握好手术时机而导致其死亡，教训是深刻的。因此，必须熟练掌握颈部和气管等的正确解剖生理结构和病理等，必须一条直线切开，切口最佳长度一般为3～4cm，掌握好深度 ［3，4］ ，不要偏离方向，但要重视全身情况。
参考文献
1 甄宏韬.气管切开术在肺部爆震伤中的意义.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（12）:544-545.
2 林进潮.气管切开术后的安全性分类及防险措施.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（7）:419-420.
3 达木索.气管切开术在急救中的应用体会.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（3）:182-183.
4 刘雄光.126例颅脑外伤及脑出血患者气管切开时机的选择.临 床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（3）:126.
作者单位:716000陕西延安大学附属医院创伤急救中心120