点击显示 收起
【摘要】 目的 讨论和总结开放性喉外伤的临床表现和急救处理，提高开放性喉外伤的急救处理水平。 方法 报告开放性喉外伤38例。对开放性喉外伤的临床表现、紧急抢救、治疗及疗效做了详细的讨论。 结果 38例均抢救成功，抢救成功率100%，37例患者顺利拔除气管套管，4例遗留声嘶;1例因喉狭窄而带管需二期手术治疗。 结论 开放性喉外伤常有呼吸道梗阻或合并大出血，随时可危及患者生命，急救处理要及时。首先要保持呼吸道通畅，仔细检查创面，彻底止血，细心修复创面、尽量保持喉的结构和功能，否则处理不当可危及患者生命或遗留喉瘢痕狭窄等并发症。
关键词 开放性 喉 损伤 急救
现在交通事故及斗殴日益增多，开放性喉损伤在临床上亦经常遇见，开放性喉损伤处理的好坏，对患者生活、工作影响很大。现就我科自1995～2003年收治的开放性喉损伤患者的诊治情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共38例，男27例，女11例，年龄19～53岁，平均31岁。其中利刃切割伤19例，爆震伤6例，车祸13例。受伤至就诊时间，最长7天，最短30min，伤后24h内就诊35例，占92%。
1.2 临床表现 声嘶或失声22例，不同程度的喘鸣、呼吸困难31例。皮下肿胀11例，皮下气肿28例，咳血28例，吞咽困难9例，喉返神经损伤4例，咽漏2例，气管及食管联合漏2例，出血性休克6例，另有8例分别合并头颅、颌面、颈部、胸背部、四肢创伤。38例均因呼吸道梗阻做紧急气管切开术。受伤部位分别涉及颈前软组织、舌骨、甲状软骨、环甲膜、环状软骨、气管、食管、喉部结构、咽旁组织、咽喉黏膜等。
1.3 急救处理 首先保持呼吸道通畅，常规行气管切开。止血、抢救休克亦至关重要。创伤伤口均行清创缝合及复位，术后给予抗感染等对症综合治疗。
1.3.1 避免呼吸道阻塞 首先确保呼吸道通畅，让患者平卧，及时取出伤口内异物，用吸引器吸出喉气管内的血液或唾液，保持呼吸道通畅，用气管套管从伤口插入喉部及气管，给予急救，并紧急行气管切开术。同时，给予氧气吸入;如颈部切口与喉腔不通、出现呼吸困难时，紧急情况下可行环甲膜切开，待稍好转后，行常规气管切开术。
1.3.2 麻醉 在气管切开后，行气管插管全麻，以保障手术顺利进行。
1.3.3 止血 出血不仅可导致失血性休克，血液流入呼吸道还可发生窒息，甚至死亡。本组大出血1例是喉动脉损伤，1例是颈外动脉管壁裂伤，余2例是甲状腺动脉及甲状腺组织损伤。寻找出血点，妥善结扎出血血管;如出血位置深，不易结扎止血，可用纱布在喉、气管两侧填塞止血，待备血、抗休克等准备充分下，再仔细寻找出血点予以结扎止血。
1.3.4 休克处理 应立即测脉搏和血压，脉搏快而弱、血压下降、皮肤发冷，示患者已呈休克状态，须迅速纠正休克。
1.3.5 伤口处理 手术中应详细检查损伤范围，整理修复喉气管支架，尽量保留断裂的黏膜及软骨，逐层对位缝合，恢复喉功能。对利刃切割伤的创面处理较容易，将创缘对齐修复即可，如甲状软骨板受损，则需用钢丝缝合固定。爆震伤及车祸的患者喉软骨骨折碎片较多、异物多，喉腔结构破坏严重，往往气管、环状软骨、甲状软骨受损的机会较高。本组有气管、环状软骨及甲状软骨联合损伤5例，喉黏膜高度水肿，处理此类伤口较困难，在充分止血以后，清理创面及碎骨，尽量保留喉软骨及气管结构，对环状软骨缺损较多的植入记忆合金支架。对双侧声带受损严重合并有会厌损伤的则放入硅胶扩张模固定，防止喉腔粘连。
1.4 术后处理 术后给予抗生素和止血药物，包括常规注射TAT，抗炎消肿，保持呼吸道畅通。鼻饲给予足够营养，同时还应注意肺部感染及时检查其他部位伤情给予治疗。
1.5 其他 合并有咽漏及食管漏患者，咽部的创面需仔细缝合，置入胃管，加强口腔护理。
2 结果
38例开放性喉外伤病例中，37例均能顺利拔管，最短10天，最长52天，1个月内拔管26例;出现声嘶4例，其中3例为喉返神经损伤，1例为声带前联合瘢痕粘连;喉狭窄致带管1例。
3 讨论
3.1 保持呼吸道通畅 开放性喉外伤多数都合并有呼吸道梗阻及皮下气肿，易累及喉周围的重要器官和组织或并发全身多发性创伤，并常因出血、休 克、呼吸困难危及生命。因此，对开放性喉外伤患者应积极抢救，首先要保持呼吸道通畅，纠正休克，尽量保留或恢复喉功能和防止并发症 ［1］ 。故气管切开是必需的，既可防止血液流入呼吸道又可治疗皮下气肿。
3.2 创面的处理 喉软骨骨折碎片的移出、喉黏膜水肿及黏膜下血肿、破碎组织片突入喉腔等均可引起早期呼吸困难，在伤后不久或1～2天发生。故对新鲜喉创面的处理显得很重要，在保持呼吸道通畅的同时，对开放性喉损伤的患者，要及时清创缝合，包括冲洗伤口，仔细寻找出血点，给予彻底止血，依次逐层缝合伤口，保持呼吸道的完整性及持续性，避免术后狭窄。本组1例喉狭窄的病例是当地医院清创时未发现环状软骨及气管损伤造成的，因拔管后出现呼吸困难，喉部CT显示环状软骨至第2气管环狭窄，需带管等待二期手术。
3.3 颈部伤口与预后的关系 受伤原因及程度不同，与预后有很大的关系。利刃切伤多为单一伤口，皮肤裂伤大，切口边缘整齐，切断喉软骨深及喉腔时，可见喉腔内受损部位，只要及时将创缘对齐修复，术后预后较好;本组19例利刀切割伤术后基本痊愈。爆震伤及车祸者，多已穿通喉腔，呼吸时自颈前伤口漏气，出现血性泡沫，伤口常为多处损伤，因伤口不整齐，组织破碎，喉软骨受累，重者可被击碎，喉内结构破坏，伤口内可有弹片或矿石碎片异物存留，术后往往遗留声嘶等症状;严密的缝合尤其重要，严格的黏膜层缝合可避免肉芽组织增生，术中尽量多保留软组织，若喉软骨损伤范围很大或严重变形，则应在手术的同时将骨折的软骨缝合或加钢丝固定，喉腔内置扩张模，以防喉狭窄 ［2］ 。单纯性裂伤对位尚好的软骨骨折可不缝合，甲状软骨骨缺损不大，可将受损软骨的断离肌肉重叠加以缝合。本组有3例喉腔内放置硅胶模，手术后4周取出，效果满意。有的笔者认为喉扩张管的留置时间2～3周为宜 ［3］ 。
3.4 气管及食管联合漏及咽漏的处理 伤口若与咽腔、食管上端相通，吞咽时有唾液自伤口溢出，及时修复咽腔及食管创面，给予鼻饲，复查吞钡证实无咽漏及食管漏，方可取出胃管;本组1例咽漏合并食管-气管漏的患者，术后滞留胃管2个月后痊愈。
3.5 止血及纠正休克 伤口出血多来源于面动脉的舌下支、喉动脉、甲状腺组织或甲状腺动脉。喉两侧的肌肉及其他组织也可被切断;颈部大血管有时暴露于伤口内，偶见管壁裂伤。在检查伤口清创缝合时，须慎重，应在插管麻醉后及备血、输液等配合下检查伤口，不能盲目打开伤口，以防再次大出血。对伴有休克者应先纠正休克，然后手术。抢救时除积极补液输血外，还需注意全身系统功能，体液酸碱平衡，尽可能减少并发症的发生。
3.6 抗感染处理 喉部继发感染，可发生软骨膜炎，亦可使喉腔变小，出现晚期呼吸困难，故应注射 破伤风抗毒素及加强抗感染治疗。
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社，1998，1091-1095.
2 陆晓明.喉气管创伤24例报告.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，7:361.
3 韦敏.52例喉狭窄治疗经验.耳鼻咽喉-头颈外科，1996，3:79-81.
作者单位 5165001惠州市中心人民医院耳鼻喉科
（编辑骄 阳）