内镜鼻窦手术术后的处理与疗效的关系

　　【摘要】  目的  分析内镜鼻窦术后的处理对手术疗效的影响，找到术后最佳处理方法，以缩短术后恢复周期、减少复发。方法  对248例鼻窦炎患者术后用药、处理，采用不同填塞物填塞、换药及术后随访观察。结果  在术后1年发现术腔粘连5例，占2.0%；术腔有脓性分泌物6例，占2.4%；鼻息肉复发3例，占1.2%；术腔未上皮化1例，占0.4%。结论  术后正确处理、用药填塞物选择、定期合理鼻内镜换药、随访，是获得手术远期最佳疗效的重要保证。

　　【关键词】  内镜手术；鼻窦炎；术后处理  

　　For endoscopic sinus surgery:postoperative treatment and effects

　　LIU Rui-qing,DONG Qing-han,CHEN Yao,et al.

　　Department of Otorhinolaryngology,Yuxi City Hospital，Yunnan 653100,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the effectiveness on different approaches after endoscopic sinus surgery so as to find the optimal way,shorten the recovery term and lower the rate of recurrence.Methods  248 chronic sinusitis patients who underwent endoscopic sinus surgery were observed according to the differences of medication,packing and the term of endoscopic following-up.Results  6 cases out of 248 were found with purulent secretion,5 with intranasal adhesion,3 with relapse of polyp,1 unepithelization.The rate was 2.2%,2.1%,1.2% and 0.2%,respectively.Conclusion  The best effectiveness of endoscopic sinus surgery relevantly based on the proper medication,packing regular endoscopical treatment and follow-up.

　　【Key words】  endoscopic sinus surgery;sinusitis;postoperative treatment
   
　　自20世纪80年代中期以来，鼻内镜手术蓬勃发展，普遍推广，但内镜手术疗效取决于诸多因素，除手术适应证的选择，精确、细致的手术操作外，术后用药及术后正确规范化的处理、不同填塞材料的使用、换药的方法，均对手术疗效起到至关重要的作用。我科对1998年1月～2004年4月收治的内镜鼻窦炎手术248例患者进行术后用药、术后处理疗效分析，认为术后正确用药及处理，是获得手术治疗最佳疗效的重要保证。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我科1998年1月～2004年4月因慢性副鼻窦炎住院，行鼻内镜手术，并随访1年以上，有完
整资料者248例。男153例，女95例，年龄最大74岁，最小12岁，平均42岁，病程1～36年。首次手术232例，有2次手术史11例，2次以上手术史5例，分别为各型鼻窦炎病例，按照1997年海口会议标准［1］进行副鼻窦炎分期。见表1。

　　表1  副鼻窦炎分期与合并症  (略)

　　1.2  方法

　　1.2.1  术前准备  常规口服抗生素、糖皮质激素(地塞米松1.5mg，1次/d)，鼻腔点呋麻合剂3次/d，收缩鼻腔，局麻下鼻内镜检查，了解鼻腔情况，常规CT冠状位、轴位扫描，术前1天，静滴抗生素、止血剂。

　　1.2.2  手术选择  根据病变范围、部位，施行相应手术，其中功能性内镜鼻窦手术206例，根治性内镜鼻窦手术42例；同时对41例鼻中隔偏曲者行矫正术，对29例鼻甲肥大和息肉样变及中鼻甲泡状改变者行鼻甲部分切除，对伴有鼻息肉46例行息肉摘除术。

　　1.2.3  手术处理及综合性治疗措施

　　1.2.3.1  术后处理  术后住院期1～7天，常规予抗生素二联（如头孢类+克林霉素类）、止血剂静滴，地塞米松10mg加管，3～5天后改为口服，同时加用抗组胺药。术后48h内抽除鼻腔填塞物，呋麻合剂+强的松龙混悬液点鼻腔，3次/d，局麻鼻内镜下换药，并用生理盐水+庆大霉素液冲洗窦腔，并清除鼻腔内干痂及囊泡。

　　1.2.3.2  出院后处理  术后2个月内每周在内镜下换药，清理术腔1次；3～6个月内每半个月换药1次；6个月～1年内每个月定期行内镜检查1次，发现问题及时处理，如分离粘连、摘除复发息肉、囊泡。对因黏膜水肿、粘连导致副鼻窦口闭锁者及时开放窦口，清除窦腔内脓性分泌物；对有息肉患者术后坚持服用糖皮质激素1～3个月以上，局部点用呋麻合剂+强的松龙混合液3个月以上，鼻腔干燥者同时加用复方薄荷油，随访坚持1年以上。

　　2  结果

　　2.1  疗效评定  按照海口会议鼻内镜手术疗效评定标准［1］，治愈：症状消失，内镜检查，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化、无脓性分泌物。好转：症状明显改善，内镜检查，窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。无效：内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。术后1年的疗效：治愈239例，占96.4%；好转5例，占2.0%；无效4例，占1.6%。

　　.2  并发症  术后1个月时近期并发症为息肉复发(息肉患者)6例，占24%；囊泡形成49例，占198%；术腔粘连13例，占5.2%；有脓性分泌物54例，占21.8%；术腔未完全上皮化248例，100%。术后1年远期并发症，息肉复发3例，占1.2%；术腔粘连5例，占2.0%；术腔有脓性分泌物6例，占2.4%；术腔干燥形成萎缩性鼻炎1例，占0.4%；未完全上皮化1例，占0.4%；术后发生眼睑条索状机化块3例。在并发症中，同时伴粘连脓性分泌物及息肉复发有3例。

　　3  讨论

　　鼻窦炎病因多与感染有关，鼻息肉与变态反应有关，Tos等［2］研究提出上皮破裂理论得到多数学者认同，术前全身给抗生素、糖皮质激素，对控制感染、减轻炎性水肿有较好效果，术前1天应用止血剂，可减少术中出血，从而使术中暴露充分，利于手术操作，彻底清除病灶，减少复发。术后用药1周内采用静滴抗生素，一般二联，如头孢类+克林霉素，因鼻窦致病菌大都以厌氧菌为主。糖皮质激素可减轻术后水肿、减少渗出、抑制息肉生长而被称为药物鼻息肉摘除术［3］，术后常规给地塞米松10mg加管1次后，5天后改为口服，并坚持口服用1～3个月，逐渐减量。同时，口服抗生素、阿莫西林或新红康1～2个月，鼻腔坚持点用呋麻合剂+强的松龙液3个月以上，对鼻腔干燥者加用复方薄荷油点鼻腔，有条件患者嘱自用鼻腔冲洗器及所配药片溶于蒸馏水中冲洗鼻腔。

　　出院后术后局部处理与内镜手术疗效的关系极为重要，Fang［4］等报道，上皮修复出现在手术后几小时内，67%黏膜术后16周恢复正常，术后1年完全正常。黏膜上皮损伤是鼻息肉形成的重要原因，换药时操作粗暴或者是频繁换药致使上皮无法修复，因此换药间隙，术后2个月内每周1次，3个月后半个月1次。半年后每个月检
查1次，视鼻窦腔情况逐渐减少，操作时要柔和。同时发现鼻甲部分切除者，中鼻甲漂移，及有多次手术患者，发生粘连者占发生粘连病例的70%以上，大部分发生在术后1个月内，分离后又多次反复粘连，采用凡士林纱条分隔，点用贝复舒后修复。本组病例中术后1个月内无一例上皮化，发生粘连13例均与上皮受损有关。因术后2周鼻腔分泌物增多，黏膜肿胀，纤毛运动紊乱，窦腔内分泌物潴留，故术后2周换药有脓、血性分泌物94例，术后3周分泌物减少，血凝片、痂皮增多，又易阻塞窦口，妨碍引流。术后1个月内有脓性分泌物54例，因此，术后1个月内每周换药清除痂皮及瘢痕，摘除囊泡对防止息肉、防止窦口堵塞、减少鼻窦复发且防止粘连及息肉复发有至关重要的作用。选择填塞物，通常用凡士林纱条及止血海绵、凡士林纱条堵塞，患者较痛苦，止血海绵(我科用美国M—PACT公司生产)由烃化聚乙烯醛缩醇(PrAc)海绵构成，采用压缩技术，仅1mm，使用方便、无痛苦，便于取出，具吸附性强、抽取时不损伤上皮、窦腔无分泌物的优点，效果优于凡士林纱条。本组3例息肉复发者，同时伴有脓性分泌物及粘连，都因有多次手术史，鼻腔正常结构破坏，术后又未能坚持换药及服药；另外4例无效者，均因居住外地、交通不便、未按时换药及遵嘱服用药物所致，术后有1例患者因有多次手术史鼻甲大部分切除，术后长期点用呋麻液导致萎缩性鼻炎，有3例患者术中损伤眼眶纸板，术后出现眼睑肿胀、淤血，随即行减压、加压包扎、活血化淤、热敷、理疗等一系列治疗后最终眼睑形成条索状机化块，无法消散，分析与患者体质有关。

　　综上所述，我们认为正确的术后处理，定期内镜检查换药，是提高手术质量、术后获得最终疗效的重要环节。提出以下处理措施：(1)术前常规给抗生素、糖皮质激素口服，呋麻合剂+强的松龙液点鼻腔3次/d，CT冠状位、轴位扫描，局麻下行内镜鼻腔检查，术前1天应用止血剂减少术中出血。(2)术中操作尽量准确、轻柔，尽量选择止血海绵填塞，减轻术后疼痛，减少渗出，但因费用偏高，应征得其同意后使用。(3)术后早期，2～3周，处理以清除凝血块及纤维粘连，减轻黏膜水肿，减少分泌物潴留，尽量避免损伤上皮。(4)术后中期，第4周～3个月，清除息肉、囊泡，分离粘连保护上皮，特别是副鼻窦开口处上皮，建议患者用鼻腔冲洗器冲洗鼻腔。(5)术后远期，3～6个月，每半个月行内镜检查1次，及时处理；6～12个月每个月复查1次，1年后视需要而行内镜检查及处理。并对长期服用糖皮质激素者，注意补钾及有无胃肠道不适症状，并及时处理。

　　【参考文献】

　　1  中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科编辑委员会.慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

　　2  Tos mogensen C.Pathogensesis of nasal.Polypes Rhinlology,1997，35：87-95.

　　3  曾刚.鼻息肉药物治疗还是手术.国外医学·耳鼻咽喉科学分册，1997，21(2)：117.

　　4  Fang SY.Nomalization of maxillary sinus mucoma after，FESS.A prospective study of chronic sinusitis with nasal polyps.Rhinology,1994，32(3)：137-140.

　　作者单位： 653100 云南玉溪，玉溪市人民医院耳鼻咽喉科

　　(编辑：田  雨)