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颌骨囊肿可分为牙源性和非牙源性两类，临床上又以牙源性囊肿多见。小型囊肿可单独留于颌骨内，患者可无明显异常感染；但大型囊肿可侵犯上颌窦，导致颌面部畸形。1988～2004年我科收治侵犯上颌窦的颌骨囊肿17例，现将我们的诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男10例，女7例；年龄最大70岁，最小17岁，平均42.5岁。上颌骨含牙囊肿侵犯上颌窦6例，其中上颌骨含牙囊肿摘除、同时上颌窦根治术4例，单纯上颌骨含牙囊肿摘除2例；上颌骨根尖囊肿侵犯上颌窦11例，其中上颌骨根尖囊肿摘除、同时上颌窦根治术8例，单纯上颌骨根尖囊肿摘除3例。
1.2 诊断 根据主诉、临床表现，结合辅助检查，颌骨囊肿(上颌骨含牙囊肿或上颌骨根尖囊肿)诊断并不困难。
1.3 手术指征 上颌骨含牙囊肿或上颌骨根尖囊肿诊断明确，体格检查无手术禁忌证。
1.4 手术方法 颌骨囊肿侵犯上颌窦，原则上以手术治疗为主。手术方法：(1)麻醉：成人用2%利多卡因上颌神经传导阻滞加局部注射麻醉；儿童可选择全身麻醉。(2)切口：与上颌窦根治术切口相同，但应注意切口应选择在正常骨质处做切口，利于伤口愈合，防止口腔上颌窦瘘形成。(3)分离并摘除囊肿：原则上于切口沿囊壁与骨质之间钝性分离摘除囊肿。但若：①术前X线片检查发现上颌窦内有炎症，则可同时进行上颌窦根治术；②若上颌窦内无明显炎症，则可单纯将囊肿壁与上颌窦黏膜钝性分离后摘除囊肿，无须做上颌窦根治；③若牙齿情况良好者则可对患牙行根尖切除后保留患牙。含牙囊肿内牙齿与囊壁一并摘除；④若同时伴有口腔上颌窦瘘者，则需切除瘘口周围肉芽组织，利用邻近组织瓣或颊脂垫瓣修复瘘口。(4)术腔的处理：术腔用碘仿纱条填塞，从下鼻道窗口、经前鼻孔引出，或使用自制气囊［1，2］填塞压迫止血。(5)对颌骨囊肿造成的颌面部畸形，术毕尽可能利用手法塑形恢复正常面容。(6)切口缝合：切口应严密缝合，防止伤口愈合不良，甚至裂开形成口腔上颌窦瘘。(7)术后处理：术后全身使用止血、抗感染治疗，术后5天开始从鼻腔分次抽取碘仿纱条或气囊，6～7天拆除缝线。
1.5 结果 本组17例中，16例术后5～7天从鼻腔分次抽取碘仿纱条或气囊，1周拆除缝线，伤口痊愈出院；1例因未行下鼻道开窗，术后继发感染，经抗感染治疗痊愈出院。17例术后经2～5年的随访，无一例复发，面部对称，形态正常，患者及其家属满意。
2 讨论
2.1 颌骨囊肿发生的病理生理学基础 颌骨囊肿的发生率较全身其他骨骼为高，因为颌骨内有许多牙齿发育时期残余的上皮，在某种特定条件下可成为囊肿的始基，而颌骨上皮性囊肿又是口腔颌面部一组常见而且缓慢增大的良性病变［3］。目前认为囊肿的增大取决于3个因素：壁性增大(mural growth)、流体静力性增大(hydrostatic enlargment)和骨吸收因子(bone resorbing factoy)性增大［4］。因此，颌骨囊肿的治疗可通过消除或破坏囊肿增大的有关因素而得以治疗。虽然文献中有个别颌骨囊肿非手术治疗报告，但是目前囊肿的主要治疗手段还是手术治疗，所用术式包括囊肿挖除或刮除术，袋形术或减压术以及颌骨切除术。笔者目前多采用前两种术式相结合的方法，以去除囊肿形成的3个因素，从而达到根治囊肿的目的。
2.2 颌骨囊肿的诊断与治疗 根据患侧鼻翼、鼻唇部、唇颊沟区、颊部软组织明显进行性隆起膨大的病史。触诊膨大的上颌骨骨质呈乒乓球样感；口内牙列中有先天性缺齿或残根；X线或CT检查示：上颌骨内有一椭圆形或倒梨形密度减低区(上颌骨含牙囊肿)，其内可见一形态似牙齿的高密度影，囊壁波及牙槽骨甚至可波及牙根(囊肿形态以椭圆形或倒梨形多见，严重者上颌骨骨质广泛性破坏，尤其以上颌骨前壁为甚，有的只剩纸样骨板，有的甚至骨板完全吸收，囊壁直接与软组织粘连)，一般上颌骨含牙囊肿或上颌骨根尖囊肿的诊断并不难。颌骨囊肿，尤其是侵犯上颌窦的颌骨囊肿，原则上以手术治疗为主。
2.3 颌骨囊肿手术中应注意的问题 (1)在做切口时应注意选择在正常骨质处做切口，利于伤口愈合，防止口腔上颌窦瘘形成。(2)因囊肿增大占据了整个上颌窦腔，并不断向周围侵犯，使上颌骨广泛性破坏，使周边骨质大量吸收，所以在手术剥离囊肿壁的过程中要特别小心，要尽量避免穿破囊壁，争取完整摘除。为此，术中应注意：①在做切口时注意不要切透囊壁。②为了减少张力，以减少剥破囊壁的机会，在剥离囊肿前，可先用注射器抽吸出部分囊液。③应在囊壁与骨质之间钝性分离，争取完整摘除囊肿，囊肿摘除后，要仔细检查有无囊壁残余组织，特别是根尖部、囊壁与骨壁粘连等部位，必须彻底去净残留组织，必要时可用石炭酸烧灼骨腔，以防止复发。(3)手术医生要熟悉并掌握解剖结构，尤其是毗邻关系，在剥离后、外侧壁时要特别慎重，切勿超出后壁，以免损伤颞下凹内的重要结构，如颌内动脉、翼状静脉丛等，导致严重出血。(4)当腭部骨质破坏缺如时，则要防止腭黏膜穿破，甚至造成口腔上颌窦瘘。(5)若囊肿穿破上颌窦上壁时，要防止穿通眶底，注意保护眼眶内组织，以免造成严重后果。(6)若同时伴有口腔上颌窦瘘者，则需切除瘘口周围肉芽组织，如果组织缺损较多，可利用邻近组织瓣或颊脂垫瓣修复瘘口。(7)若同时伴有上颌窦炎者，必须同时行上颌窦根治术。
2.4 关于与囊肿有关牙齿的手术处理 本组17例中，其中11例上颌骨根尖囊肿均有数目不等的牙根暴露在囊腔内，凡可能保留的牙齿尽可能保留，但术中必须做根尖切除术，用骨凿凿除2～3mm，术前需先做好根管治疗。对不能保留的牙齿必须拔除［5］。如拔牙后口内创口较大，不能严密缝合时，可去除部分牙槽骨，再做褥式加间断缝合。如果囊肿过大，使囊腔的底壁骨质及牙槽骨大部分吸收，若再去除牙槽骨，易使上颌骨发生骨折。为避免以上情况的出现，笔者采用骨锉修正突起的、尖锐的牙槽骨，切除腭部部分牙龈组织，利用邻近组织瓣或颊脂垫瓣修复拔牙创口，可取得令人满意的效果。
【参考文献】
1 王光德.自制气囊防止鼻衄218例体会.人民军医，1993，3：59.
2 王光德.老年人鼻出血56例病因分析及治疗体会.中华现代耳鼻喉杂志，2005，2（1）：35.
3 邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践.北京：人民卫生出版社，1998，605.
4 樊明文.口腔医学新进展.武汉：湖北科学技术出版社，1993，179.
5 周树夏.手术学全集·口腔颌面外科学.北京：人民军医出版社，1994，169.
作者单位： 614100 四川夹江，解放军第42医院
(编辑：唐 城)