点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨外伤后眼内容炎的临床特点及玻璃体手术疗效。方法 回顾性分析2000～2002年玻璃体切割术治疗的外伤后眼内容炎95例。结果 术中所见玻璃体积脓多发生在后极和下方，相应部位视网膜渗出、出血、水肿、血管闭塞、机化膜等改变。术后视力下降11例，不变26例，提高47例，检查不合作11例。术中医源孔56例，术后早期视网膜脱离9例，眼球摘除5例。结论 眼内容炎时玻璃体视网膜改变具有特征性；及时行玻璃体切割术可获得有效治疗。
【关键词】 眼内容炎；玻璃体切割术；玻璃体视网膜病变
外伤后眼内容炎起病急，治疗效果差，应用玻璃
体切割术治疗以来，多数病人有机会保留眼球，部分病人保存有用视力，使眼内容炎的预后有了极大改善。现报告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院自2000年6月～2002年6月诊断明确的外伤后眼内容炎住院病人95例，探讨外伤后眼内容炎的眼底特征及玻璃体切割术对该病的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析自2000年6月～2002年6月收治的眼内容炎病例，其中诊断明确、资料完整、行玻璃体手术治疗的共95例病例进行回顾性总结。诊断依据病史、临床检查、B超、病原学检查以及术中所见等。其中男83例，女12例；年龄1～58岁，13岁以下35例，13～50岁57例，50岁以上3例，平均23.1岁。穿通伤66例，异物伤28例，破裂伤1例。就诊时间1天～4个月，平均14天。
1.2 方法 病人入院后均急诊行玻璃体腔穿刺取玻璃体标本涂片查真菌，革兰染色查细菌，细菌、真菌培养+药敏试验，并玻璃体腔注射去甲万古霉素0.8mg/0.1ml，庆大霉素200u/0.1ml或丁胺卡那霉素。对有穿通伤口或眼内异物的病人急症行清创缝合术。入院1～3天内行玻璃体切割术，对于角膜混浊的病人，治疗观察3～7天待角膜条件改善后手术。术中切除晶状体，尽量切除玻璃体、剥膜、激光光凝或冷冻术、眼内气体或硅油填充、环扎等。所有病人入院后即给予全身广谱抗生素、糖皮质激素治疗。
2 结果
术前B超显示视网膜脱离者8例，脉络膜脱离或水肿者7例。术中所见除了玻璃体腔充满脓液外，多数为玻璃体腔下方及后极部脓液积聚，相应部位视网膜水肿、血管闭锁、白鞘，出血点等改变，视网膜前机化膜形成；视乳头水肿等。56例发生医源孔。其中28例为锯齿缘截离，上方、鼻侧及颞侧22例，下方5例，广泛截离1例。非锯齿缘截离圆孔41例，多数为多发性，其中下方12例，后极13例，其他部位16例。
26例行硅油填充，49例气/液交换后注入C3F8 0.5～1.0ml，未行填充术者20例。59例合并环扎术，2例联合TKP角膜移植术。13例病人因屈光间质不清手术没有完成。手术完成者术后视网膜脱离9例。术后再次介入性治疗17例（次），包括玻璃体切割视网膜复位术5例，玻璃体腔灌洗术2例，玻璃体腔注药7例，前房成形2例，前房注射t-PA 2例。最终6例病人放弃治疗或行眼球摘除。
玻璃体手术后视力下降11例，不变26例，提高47例，儿童检查不合作11例。见表1。
表1 95例玻璃体切割术前术后视力 （略）
3 讨论
外伤后眼内容炎的玻璃体视网膜改变具有特征性。术中所见玻璃体积脓多位于下方和后极部，相应部位视网膜渗出、出血、水肿、血管闭塞、机化膜及视乳头水肿等改变，部分病人合并显著的脉络膜水肿或脱离，偶见视网膜下积脓等。摘除眼球的病理也提示在视乳头、锯齿缘、睫状体扁平部及晶状体后凹等处，粒细胞最集中，是渗出液的主要来源［1］。由于尚未发生玻璃体液化、后脱离，当合并视网膜裂孔时术前B超不表现视网膜脱离或只有渗出性脱离改变。以上改变是眼内容炎时视功能损害的病理基础。我们观察认为病变发生于后极部和下方与重力作用及病人体位相关。如果眼外伤后眼内容炎的高危病人早期避免仰卧位，可能会减少黄斑区及后极部的损害，有利于病人伤后视力的保存和术后视力恢复，同时降低视网膜脱离的处理难度。
术后视网膜脱离9例，其中5例因为屈光间质不清未再次手术。1例高度近视眼，再次手术未发现明确裂孔，C3F8填充后视网膜复位；另外3例因为后极部医源孔或锯齿缘截离，再次玻璃体手术，硅油、气体填充复位。分析原因由于前述特征性的玻璃体视网膜改变，加之无玻璃体后脱离，导致术中清除玻璃体腔脓液时易造成医源孔，水肿的视网膜难以激光封孔，后极部等部位也限制了冷冻术的应用，增加了这些部位裂孔处理的难度。除下方和后极部医源孔以外，锯齿缘截离的发生率也很高，而且以上方、鼻颞侧锯齿缘截离多发。切除晶状体后，有助于彻底清除基底部玻璃体，对于这些病人可以不联合巩膜外环扎。本组没有联合环扎术的病例36例（37.9%），术后视网膜脱离2例，没有影响术后早期的视网膜复位。部分病人合并明显的脉络膜水肿或脱离，这些病人如果需要应用硅油会存在填充不足的问题，对此种情况应当加强术后随访，在适当时机再次手术清除膜、处理孔或再次填充术；也有医生选择先进行膨胀气体填充，待气体的顶压作用消失前再次手术油/气交换［2］。此外环扎术后及硅油眼前房渗出膜发生率高，提示：（1）环扎增加了创伤性操作，影响眼前节血液循环，加重前房反应；（2）行环扎术和硅油填充的病例本身损伤及反应较重。对于前房渗出膜多可局部应用糖皮质激素治疗吸收，2例渗出膜严重经前房注射t-PA后吸收。硅油填充为那些损伤重、Ⅰ期不能彻底处理眼内病变的病人提供了再次手术治疗的机会。待炎症消退，角膜伤口修复恢复透明后，再次玻璃体视网膜手术，仍可挽救部分眼球。
术中医源孔固然是导致术后视网膜脱离的重要原因，但预后主要取决于屈光间质是否足够清晰，给术者处理裂孔的机会。13例病人手术没有完成，其中11例因为术中角膜水肿加剧，影响了眼底观察和操作，无法彻底切除基底部玻璃体或处理裂孔及增殖膜，2例因为取异物及剥离睫状膜时持续出血，以至于放弃手术。13例中6例病人最终放弃治疗或行眼球摘除。对角膜条件差的病人应当充分估计术中角膜水肿加重的情况，尽量避免医源孔，减少眼内操作。对于瞳孔区角膜不规则伤口、角膜感染灶的病人可以考虑试行临时人工角膜（TKP）手术联合角膜移植术，该组有2例，1例术后发生视网膜脱离，病人放弃手术，1例随访2个月未见排斥反应。瞳孔区渗出膜，虹膜机化后粘连，尤其在合并局部角膜混浊时，也会影响眼底观察，可考虑切除部分虹膜。
国外对于白内障术后眼内容炎已有多中心临床研究［3］。在EVS研究中，在最终视力与屈光间质清晰度方面，是否全身应用抗生素没有差别；玻璃体手术只是中央玻璃体切除，并不试图造成玻璃体后脱离或清除后皮质。白内障术后感染多为条件致病菌，手术前后应用抗生素及皮质类固醇药物，年龄偏老年，已经有PVD；而外伤后眼内容炎多发生于儿童及青壮年，没有PVD；外伤情况复杂程度不同，病原体多样［4］，短期内对视网膜等重要组织造成严重损伤。因而上述的研究结果不能用来指导外伤后眼内容炎的治疗。在有技术条件的单位，对于诊断明确、没有眼球摘除指征的病人应当尽早行玻璃体手术，直视下操作，处理好清除视网膜前积脓、增殖与避免医源孔的关系。针对不同情况综合运用玻璃体视网膜手术技术、工具，选择适当的填充物，多数病人获得较好的效果［5］。
【参考文献】
1 倪逴.眼的病理解剖基础与临床.上海：上海科学普及出版社，2002，146.
2 余晓英.玻璃体切割注硅油术治疗复杂性视网膜脱离的远期疗效和并发症.临床眼科杂志，1999，7：10-12.
3 Endophthalmitis, Vitrectomy Study Group. Results of the endophthalmitis vitrectomy study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol,1995,113(12):1479-1496.
4 Kunimoto DY, Das T, Sharma S, et al. Microbiologic spectrum and susceptibility of isolates:part Ⅱ. Posttraumatic endophthalmitis. Endophthalmitis Research Group. Am J Ophthalmol,1999,128(2):242-244.
5 Meredith TA. Vitrectomy for infectious Endophthalinitis. In:Ryan SJ.ed. Retina.Vol 3.St Louis,MO: Mosby-Year Book. Inc,2001,2242-2269.
作者单位：1 250013 山东济南，济南市第二人民医院眼科
2 200031 上海，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科
(编辑：宋 青)