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【摘要】 目的 探讨超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术的方法，评价其疗效。方法 对55例55眼青光眼合并白内障行超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术。结果 术后视力均有不同程度的提高，55眼眼压均正常，滤过泡隆起，并发症角膜水肿、人工晶体前纤维性渗出膜经药物治疗3～10天后吸收。结论 超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术安全有效。
【关键词】 超声乳化；白内障合并青光眼；小梁切除术
白内障超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术（三联术）是治疗青光眼合并白内障的首选方法［1］，它具有良好的控制眼压和恢复视力作用，同时也克服了传统的白内障囊外摘除联合小梁切除术创伤大、并发症多等缺点。我科自1999年3月～2004年12月对55例55眼青光眼合并白内障患者施行了超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术，取得较满意的效果，现将治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共55例55眼，其中男24例，女31例，平均年龄64.3岁。原发性开角型青光眼合并白内障16眼，慢性闭角型青光眼合并白内障24眼，其中青光眼外引流术后复发合并白内障4例，急性闭角型青光眼合并白内障6例，外伤性白内障继发青光眼2例，晶体膨胀继发青光眼7例。术前视力：光感12眼，手动13眼，分指15眼，0.1～0.4者15眼；术前眼压最低28.01mmHg；最高43.38mmHg，平均32.39mmHg。
1.2 手术方法 手术前3天停止使用缩瞳剂，用其他药物将眼压尽量降到正常。术前30min静注20%甘露醇250ml，局部滴复方托吡卡胺眼水充分散大瞳孔，用2%利多卡因做球后及球周麻醉，以穹隆部为基底作结膜瓣，充分地向穹隆部方向分离球结膜，作角膜缘侧切口供置辅助器械用，在上方巩膜作3.2mm宽巩膜隧道式切口，前房注入黏弹剂，用撕囊镊做环形撕囊，直径约5～6mm，用BSS液完成皮质及核之间的水分离。如青光眼术后的小瞳孔或瞳孔膜粘连，可用截囊针头分离瞳孔后粘连，如分离困难可采用虹膜根部切除，通过虹膜缺损处，前后房注入黏弹剂用囊膜剪剪开6∶00瞳孔括约肌，完成撕囊，水核分离。设定超声能量40%、负压180mmHg，采用囊袋内核劈裂乳化技术，晶体乳化吸出后，残留皮质用灌吸系统自动吸出，前房内囊袋中注入黏弹剂，根据人工晶体直径大小，适当扩大巩膜隧道口，将人工晶体植入囊袋中，前房注入毛果芸香碱，待瞳孔缩小后，用小梁咬切钳，作约2mm×2mm小梁咬切，咬切部位做虹膜根部切除，注吸针头伸入前房，用BSS置换出黏弹剂，保持前房正常深度或接近正常深度，巩膜外切口不缝线，球结膜固定缝线4针。结膜下注射庆大霉素2万u+地塞米松2.5mg，包扎术眼。
2 结果
2.1 术后视力 ＜0.1者2眼，0.1～0.5者28眼，0.6～0.8者17眼，0.8～1.0以上者8眼。
2.2 术后眼压 2眼术后第1天即出现眼压升高（28.01mmHg），局部点0.25%噻吗心胺眼液，口服醋氮酰胺2天后眼压下降18.8mmHg，停药后眼压未反弹。其余53眼眼压均降在正常范围。
2.3 滤过泡情况 手术后第1天即可见弥散、饱满的滤过泡者39眼，通过眼球按摩滤过泡隆起者10眼，结膜充血肥厚经眼球按摩没有形成明显滤过泡者6眼，对这6眼从术后第3天起隔日结膜下注射5-FU 10mg，共5次，1个月后形成功能性滤过泡。
2.4 术后并发症 （1）角膜水肿：轻度水肿者27眼，未做特殊处理，3～5天内自行吸收；中度水肿8眼，经结膜下注射地塞米松后，7天内吸收。（2）人工晶体表面纤维性渗出膜3眼，经结膜下注射激素，1%阿托品散瞳及全身应用抗生素、激素静滴后，2周内吸收。
3 讨论
在青光眼合并白内障患者中，以往采取2次手术法，即先行青光眼小梁切除术，待眼压控制后再行白内障手术。分别2次手术观察，长期控制眼压效果较好，但是也存在着不利因素，因2次手术造成角膜和前房的反应加重，伴有2次术后并发症的危险［2］。由于超声乳化具有切口小、术后散光小、视力恢复快等优点，小梁切除联合超声乳化人工晶体植入术现在已成为一种趋势［3］。本组55例患者施行了“三联手术”，笔者体会到：一次手术可恢复病人的有用视力，避免了多次手术造成的眼部组织损伤，减少了术后并发症，缩短了病人的复明时间，也减轻了分期手术给患者造成的精神压力和经济负担，同时也避免了抗青光眼手术后再行白内障术的难度。
熟练的小梁切除和白内障超声乳化人工晶体植入术的操作技术是手术成功的关键。先行小梁切除还是白内障超声乳化，视术者的习惯，笔者认为先行白内障超声乳化人工晶体植入后再行小梁切除，这样能更好地维持前房的稳定性。本组手术均选择了以穹隆部为基底的球结膜瓣，因为有利于松解角巩膜缘附近组织，便于手术操作。术中摒弃了板层巩膜瓣的制作，改用巩膜隧道切口代替巩膜瓣，在隧道内切除小梁组织，用隧道切口扩大了前后唇的接触面，增加了愈合面，使切口借助眼压达到严密、准确的复位状态，具有组织创伤小、刺激症状轻、有利于滤过泡形成的优点。
青光眼合并白内障的病人，由于术前眼压高、前房浅，大多数合并炎症反应，故在术前要注意抗感染治疗。本组病人术前1周内，根据眼部刺激症状，局部及全身使用了抗生素及降眼压药物治疗。为了防止术中瞳孔不能散大，术前3天停用缩瞳剂的滴眼液。术中有3例瞳孔广泛性后粘连，用截囊针头轻轻将瞳孔与晶体前囊膜分离，2例瞳孔闭锁与晶体前囊分离将6∶00括约肌剪开后完成撕囊。术中正确的使用质量好的黏弹剂，以保持前房充分深度。尤其对原发性闭角型青光眼的患者，因为存在着虹膜膨隆，前房浅,晶体膨胀，前囊膜较陡［4］，增加了连续环形撕囊的难度，况且这些病人由于长期高眼压，导致了角膜内皮不同程度的损伤，因此注入质量好的黏弹剂可起到保持角膜内皮、维持前房深度的作用，顺利完成环形撕囊，成功地将人工晶体植入到囊袋内。小梁咬切及周边虹膜切除，可在人工晶体植入后，前房内注入毛果芸香碱，待瞳孔缩小后进行。为了预防术后浅前房或前房不形成，伤口漏水，故在术毕缝合结膜瓣。本组手术是在小切口状态下，应用灌注平衡的原则，基本是在保持了正常眼压状态下完成白内障手术，小梁切除也是在前房内充满黏弹剂的保护和维持相对正常眼压的状态下进行的，从而避免了眼压骤降和手术过度损伤导致的并发症的发生。
本组病例术后视力均较术前有明显提高，有2例视力恢复不理想，经眼底检查发现视神经萎缩，所以在手术前应严格地做必要的检查，如视觉电生理检查。在手术并发症方面，所发现的并发症与单纯白内障摘除和小梁切除的并发症相似，主要是角膜水肿及虹膜炎性反应，考虑有以下因素：（1）术前持续高眼压状态、角膜内皮水肿、虹膜充血水肿；（2）术中灌注过快或操作不当等不良刺激，损伤角膜内皮，虹膜激惹；（3）个体差异及角膜内皮健康状况。一般经局部对症治疗，于3～5天内吸收，3例人工晶体表面形成纤维性渗出膜，经球结膜下注射地塞米松、1%阿托品散瞳，全身静滴抗生素及激素治疗，2周后全部吸收，视力恢复。术后眼压有2例出现偏高现象，估计与术中黏弹剂置换不彻底，局部组织水肿，炎性产物阻塞滤过口有关。经药物降压后，3天内恢复正常。术后有6例滤过泡扁平，经球注5-FU及眼球按摩处理1个月后形成了功能性滤过泡，维持了正常眼压。
超声乳化治疗白内障，有切口小、损伤小、术后散光小、视力恢复快、并发症少等优点。笔者认为，与青光眼小梁切除联合手术，虽然存在着操作复杂、难度大、组织损伤大、并发症多的问题，但是只要严格掌握手术适应证，术前充分控制眼压，术中仔细操作，术后认真对症处理并发症，是不会影响手术效果的，“三联术”既可以使手术一次完成，又可达到降眼压、增进视力的双重目的。
【参考文献】
1 张勇，乔光，张昊，等.双路切口小梁切除联合超声乳化人工晶体植入术.中国实用眼科杂志,2003,12:951-952.
2 胡超雄.白内障超声乳化及人工晶体植入联合小梁切除术临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2000,22：285-286.
3 臧晶,鲍炯琳.超声乳化白内障吸除人工晶体植入术治疗急性闭角型青光眼的临床观察.中国实用眼科杂志，2003,11:832-833.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 251200山东禹城，禹城市立医院眼科