点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨儿童眼内炎的临床特点，研究玻璃体手术的治疗效果。方法 总结分析2001年1月～2002年12月我院住院患者中儿童眼内炎病例。结果 儿童眼内炎共62例62眼，平均年龄7.61岁（1～14岁），男女比例约为6∶1（男53例，女9例）。62眼中，外伤性眼内炎55眼（88.71%），其中，一次性注射器23眼（41.82%）。涂片或培养阳性22眼（44.00%），真菌9眼（18.00%），细菌13眼（26.00%），其中杆菌7眼（53.85%）。46眼行玻璃体手术，联合晶状体切除39眼（84.78%），巩膜环扎31眼（67.39%），气体填充24眼（52.17%），硅油填充5眼（10.87%）；术中医源性裂孔21眼（45.65%），锯齿缘截离11眼（23.91%）；术后高眼压5眼（10.87%），低眼压3眼（6.52%），角膜带状变性3眼（6.52%），白内障3眼（6.52%），复发性视网膜脱离3眼（6.52%）。随访3～18个月，除眼球或眶内容剜除4眼，放弃治疗4眼，视力检查不合作8眼，其余46眼治疗后视力改善28眼，稳定17眼，减退1眼； 其中，Ⅰ组（玻璃体腔注药+玻璃体手术25眼）视力改善15眼，稳定7眼，减退1眼；Ⅱ组（单纯玻璃体手术12眼）视力改善9眼，稳定3眼；Ⅲ组（单纯玻璃体腔注药9眼）视力改善2眼，稳定7眼。经Mann-Whitney t检验，Ⅰ组与Ⅲ组，Ⅱ组与Ⅲ组手术后视力差异有显著性意义(P<0.05)，Ⅰ组与Ⅱ组手术后视力差异无显著性意义(P>0.05)。结论 儿童眼内炎由于眼球结构、组织发育、生理、心理及社会特点有别于成人，玻璃体腔注药效果欠佳，是致盲的主要原因。绝大多数儿童眼内炎，一经诊断明确，应立即行玻璃体手术，多数患儿的炎症得到控制，视力得到改善。
【关键词】 儿童眼内炎;玻璃体切割术
Analysis of outcomes of vitrectomy for endophthalmitis in children
LUO Xiao-gang, YAO Jing, XU Ge-zhi.
The Affiliated Eye Ear Nose Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China
【Abstract】 Objective To study the clinical features and management of endophthalmitis in children.Methods 62 children (62 eyes) with a clinical diagnosis of endophthalmitis from Jan, 2001 to Dec, 2002 were retrospectively studied.Results The median age of 62 children was 7.61 years (range, 1～14 years). Most of those were male (male∶female = 6∶1). For the causes, 23 eyes (37.10%) were injured by disposable syringe, 12 eyes (19.35%) by metallic foreign body, 12 eyes (19.35%) by vegetant foreign body, 3 eyes (4.84%) by firecracker, 5 eyes (8.06%) by other causes and 7 eyes (11.29%) undetermined. 21 cases (33.87%) were positive in smear or culture, 10 cases (16.13%) for fungus, 11 cases (17.74%) for bacterium, furthermore, 7 cases (63.64%) for bacillus. After treatment, all cases were controlled. Visual acuity was improved in 23 eyes and stable in 12 eyes. For those with vitrectomy, visual acuity was improved in 22 eyes (47.83%) and stable in 8 eyes (17.39%). For those without operation, visual acuity was improved in 1 eye (8.33%) and stable in 4 eyes (33.33%). The difference was statistically significant (P<0.05). 30 eyes (61.22%) underwent intravitreal injection. Visual acuity was independent of intravitreal injection.Conclusion Disposable syringe was the main cause for endophthalmitis in children and should be warned. The rate of fungal endophthalmitis was rising and bacillus was still the main pathogen for bacterial endophthalmis in children. As for the clinical features of endophthalmitis in children, vitrectomy with lensectomy and buckling was recommended. Endophthalmitis in children should be diagnosed and managed as soon as possible. Most cases were controlled and visual acuity was improved with vitrectomy.
【Key words】 endophthalmitis in children; vitrectomy
眼内炎是一种严重的眼内感染，会对视力造成极大的破坏。由于儿童的眼球结构、组织发育、生理、心理及社会特点，眼内炎的预后较成人更差，其处理也不同于成人。本研究旨在观察儿童眼内炎的临床特点，进而研究玻璃体手术的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 病例入选标准 （1）入院时年龄≤14岁；（2）有明确的外伤、手术或全身病史；（3）视力迅速下降并伴有眼痛、结膜充血、前房积脓等；（4）眼科检查或B型超声发现玻璃体进行性混浊；（5）微生物检查涂片或培养证实有细菌或真菌。具有第一项和另外至少3项者。
1.2 一般资料 总结2001年1月～2002年12月我院符合入选标准的儿童眼内炎病例共62例62眼，男53例，女9例，男女比例约为6∶1；就诊时间距受伤1～180天，平均9.5（9.5±1.3）天；年龄1～14岁，平均7.61岁；外伤性眼内炎55眼（88.71%），不明原因7眼（11.29%）；致伤原因中，一次性注射器刺伤23眼（41.82%），金属性异物12眼（21.82%），植物性异物刺伤12眼（21.82%），鞭炮炸伤3眼（5.45%），其他5眼（9.09%）；玻璃体腔注药39眼（62.90%）；送涂片或培养50眼；阳性22眼（44.00%），真菌9眼（18.00%），细菌13眼（26.00%），其中杆菌7眼（53.85%），球菌4眼（30.77%），假单胞菌2眼（15.38%）；术前B型超声提示视网膜脱离，有或无脉络膜脱离7眼（11.29%），术中证实视网膜脱离，有或无脉络膜脱离11眼（17.74%）。
1.3 方法 绝大多数病例入院当天急诊行玻璃体腔注药，去甲万古霉素0.8mg/0.1ml或万古霉素1mg/0.1ml+丁胺卡那霉素200μg/0.1ml，同时抽取玻璃体和前房水分别送细菌涂片×1，真菌涂片×1，细菌培养+药敏×2，真菌培养×2。玻璃体腔注药后1～20天，平均3.84(3.84±0.47)天，若炎症无明显好转或直接行玻璃体手术。采用常规三通道经睫状体扁平部闭合式玻璃体手术，对晶状体混浊或影响手术操作者行晶状体切除；对保留晶状体、周边玻璃体无法彻底切除或裂孔位于周边者行巩膜环扎；对晚期严重的TRD或视网膜嵌顿行视网膜切开；对增殖明显、无法彻底解除或行视网膜切开者行硅油填充；对合并视网膜脱离或有视网膜脱离可能者（除硅油填充）行C3F8填充［1］。若患眼无光感，眼球萎缩，炎症有扩散趋势，行眼球或眶内容剜除。
1.4 随访 3～18个月，平均6.5(6.5±1.2)个月。随访检查内容包括最佳矫正视力、眼压、炎症控制情况和并发症。美多丽眼水散瞳后，用裂隙灯显微镜和间接检眼镜详细检查。
2 结果
2.1 手术结果 玻璃体腔注药39眼（62.90%）；玻璃体手术46眼（74.19%），其中联合晶状体切除39眼（84.78%），巩膜环扎31眼（67.39%），气体填充24眼（52.17%），硅油填充12眼（26.09%），网膜切开4眼（8.70%），术中医源性裂孔21眼（45.65%），锯齿缘截离11眼（23.91%）；眼球或眶内容物剜除4眼（6.45%）；放弃治疗4眼。
2.2 炎症控制 除放弃治疗的病例，所有病例炎症得到控制。
2.3 视力变化 除外眼球或眼内容剜除4眼，放弃治疗4眼，视力检查不合作8眼，其余46眼中，玻璃体腔注药+玻璃体手术25眼（Ⅰ组），单纯玻璃体手术12眼（Ⅱ组），单纯玻璃体腔注药9眼（Ⅲ组）。治疗前，Ⅰ组无光感1眼，光感11眼，手动13眼；Ⅱ组无光感1眼，光感5眼，手动3眼，指数2眼，0.06～0.1者1眼；Ⅲ组无光感6眼，光感2眼，指数1眼。见表1。治疗后，Ⅰ组光感4眼，手动6眼，指数11眼，0.02～0.05者1眼，0.06～0.1者1眼，0.12～0.3者2眼；Ⅱ组无光感1眼，光感1眼，手动3眼，指数1眼，0.02～0.05者2眼，0.06～0.1者1眼，0.12～0.3者2眼，>0.3者1眼；Ⅲ组无光感6眼，光感1眼，0.12～0.3者1眼，>0.3者1眼。见表2。Ⅰ组与Ⅲ组，Ⅱ组与Ⅲ组手术后视力经Mann-Whitney t检验差异有显著性意义(P<0.05)，Ⅰ组与Ⅱ组手术后视力经Mann-Whitney t检验差异无显著性意义(P>0.05)。治疗后，Ⅰ组视力≥0.05者4眼，>0.1者3眼；Ⅱ组视力≥0.05者4眼，>0.1者4眼；Ⅲ组视力≥0.05者2眼，>0.1者1眼。治疗后视力改善28眼，稳定17眼，减退1眼，其中Ⅰ组视力改善17眼，稳定7眼，减退1眼；Ⅱ组视力改善9眼，稳定3眼；Ⅲ组视力改善2眼，稳定7眼。
2.4 随访结果 高眼压5眼（10.87%），其中3眼为一过性，药物控制。2眼为硅油填充术后，1眼发生于术后2个月，眼压35mmHg，无虹膜新生血管，行取油+颞上方视网膜松解切开+注C3F8术后眼压控制；1眼发生于术后30天，眼压51mmHg，伴虹膜新生血管，行取油+PRP+注C3F8术，眼压仍不能控制，药物治疗，术后70天，前房玻璃体大量出血，眼压11.5mmHg，B型超声未见视网膜脱离，行玻璃体手术+光凝，术后7个月，复发性出血，眼压30mmHg，再次行玻璃体手术+光凝，术中见广泛睫状膜形成，周边新生血管，视神经完全萎缩，出院时，视力光感，眼压偏低，玻璃体混浊，眼底不清。低眼压3眼（6.52%），均为未手术眼，视力无光感。角膜带状变性3眼（6.52%），均为硅油填充术后。白内障3眼（6.52%），1眼行白内障摘除+人工晶体植入术，术后视力0.2；1眼行单纯白内障摘除，术后视力0.04；1眼未手术，视力由原来的0.8降至0.2。复发性视网膜脱离3眼（6.52%），1眼行取油+网膜切开+光凝+ 注C3F8术，术后视力手动，术后7个月，前房大量积血，余结构不清，视力降至光感，放弃治疗；1眼行剥膜+网膜切开+光凝+注油术，术后4个月取油，视力0.12，眼压9mmHg，视网膜平；1眼行剥膜+光凝+注油术，术后18个月，视力手动，眼压20mmHg，角膜带状变性，前房硅油泡，瞳孔区机化膜，虹膜新生血管，余结构不清，考虑到取油后眼球萎缩可能大，单纯取出前房硅油泡。另外3眼于术后4～6个月取油，无复发性视网膜脱离。
表1 治疗前/后各组视力情况（略）
注：Ⅰ组与Ⅲ组比较，*P<0.05；Ⅱ组与Ⅲ组比较，**P<0.05
3 讨论
儿童眼内炎是一种常见的儿童眼病，预后差。分析本组62例62眼儿童眼内炎的特点如下：（1）就诊晚（本组病例外伤至就诊时间平均为9.5天），就诊时视力差（46只治疗眼中无光感8眼），常错过了最佳治疗时间；（2）男多于女，7岁是高发年龄，与儿童的生理、心理特点一致；（3）外伤性眼内炎是主要类型（55/62眼），致伤原因中，一次性注射器刺伤23眼，占41.82%，应注意防范；（4）培养阳性率低（22眼，44.00%），可能与“主动灭菌”效应有关［2］，但玻璃体无菌不是眼内炎排除的标准，也不是眼内炎治愈的标准；（5）真菌性眼内炎杆菌占优势有上升趋势，可能与广谱抗生素的滥用有关，细菌性眼内炎以杆菌占优势（7/13眼），与成人细菌性眼内炎以球菌为主［3］不同；（6）缺乏明确病史，体检不合作，易漏诊和误诊；（7）预后差。
眼内炎的首选治疗是玻璃体腔注药。Gholam等［4］认为，眼内炎早期，眼底尚能看见，可行单纯玻璃体腔注药，由于不受血眼屏障的影响，可达到有效的药物浓度，控制炎症，治疗效果与玻璃体手术相同。常用的玻璃体腔注药：细菌感染，去甲万古霉素0.8mg/0.1ml或万古霉素1mg/0.1ml +丁胺卡那霉素200μg/0.1ml，真菌感染，两性霉素5～10 μg/0.1ml。有学者报道联合地塞米松400 μg/0.1ml可减轻炎症反应，保护眼组织，但一个重要前提是能杀死致病微生物的抗生素的应用，如果单独应用则有害无益。Meredith［5］在一项针对金黄色葡萄球菌眼内炎的动物实验中指出，尽管同时进行了玻璃体切割和抗生素的应用，地塞米松玻璃体腔注射仍然造成炎症的加重。Fiscella［6］认为万古霉素和地塞米松不相容，因此地塞米松玻璃体腔注射应慎重。
本组病例行玻璃体腔注药39眼，无一例联合地塞米松，Ⅰ组与Ⅱ组手术后视力经Mann-Whitney t检验差异无显著性(P>0.05)。可见，单纯玻璃体腔注药不能改善儿童眼内炎的视力预后，与以往报道不符。分析原因如下：（1）就诊晚，就诊时视力差；（2）致病菌复杂，毒力强，培养阳性率低，药物不易控制；（3）眼内异物常为低速非金属异物，是感染源；（4）儿童玻璃体是成形玻璃体，妨碍药物在玻璃体腔的弥散。因此，儿童眼内炎玻璃体切割术的适应证应放宽。
Rowset等［7］认为，毒素在细菌死亡后仍可发生持久性眼内炎，引起神经节细胞层、内核层、外核层的细胞由内向外呈蚕蚀样溶解坏死脱落，渗出物可逐渐增殖、机化、牵拉形成牵引性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离。玻璃体腔注药只能杀死病原体，却无法清除玻璃体腔内的毒素和渗出物，要有效地控制炎症，必须联合玻璃体手术，特别是合并眼内异物或视网膜脱离者。玻璃体手术：（1）能最有效清除病原体、毒素、炎症反应产物和病原体培养基——玻璃体，控制炎症［1,8］；（2）清除混浊的屈光间质，获得透明视轴；（3）解除玻璃体-视网膜的粘连牵拉，封闭视网膜裂孔，预防和治疗视网膜脱离；（4）同时摘除异物，清除感染源及其周围的脓性渗出物，是控制炎症的关键；（5）切除的玻璃体可培养以明确病原体，选择敏感药物［8］；（6）改善药物在玻璃体腔的弥散，有效地控制炎症。本组病例行玻璃体手术46眼，Ⅰ组与Ⅲ组，Ⅱ组与Ⅲ组手术后视力差异经Mann-Whitney t检验有显著性意义(P<0.05)，可见玻璃体手术是治疗儿童眼内炎的首选方法，能有效提高患儿的视力。
综上所述，我们建议：儿童眼内炎一经诊断，应尽早行玻璃体手术。手术中应仔细操作，防止形成医源性裂孔或锯齿缘截离：（1）玻璃体切割头应锋利，高速度，低吸力；（2）在清除视网膜前脓液时应用带硅胶头的笛针吸取；（3）在剥膜、分离玻璃体-视网膜粘连时，可用眼内剪分离切断粘连处，不可用镊子撕拉大片机化膜，对大片机化膜可分步剥离，粘连紧密处不可强行剥离。另外，儿童眼内炎行玻璃体手术多联合晶状体切除和（或）巩膜环扎。
总之，玻璃体手术是治疗儿童眼内炎的首选方法，在一定程度上能保存和改善患儿的视力，鉴于儿童眼内炎的预后差，应重在预防、早期诊断和及时治疗。
【参考文献】
1 Rajvardhan Azad, Keshavamurthy Ravi, Dinesh Talwar, et al.Pars plana vitrectomy with or without silicone oil endotamponade in post-traumatic endophthalmitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2003, 241:478-483.
2 Meredith TA, Trabelsi A, Miller MJ. Spontaneous sterilization in experimental staphylococcus edidermidis endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci,1990, 31: 181-186.
3 Shobha Sharma, Norman A Saffra, Edward K Chapnick. Post traumatic polymicrobial endophthalmitis, including neisseria subflava. Am J Ophthalmol,2003, 136:554-555.
4 Gholam AP, Saftwat S, Bassili A. A practical guideline for management of endophthalmitis. Ophthalmic Surgery, 1995, 26:294.
5 Meredith TA, Aguilar HE. Intraocular dexamethasone produces a harmful effect on treatment of experimental staphylococcus aureus endophthalmitis. Tr Am Ophth Soc,1996, 241-252.
6 Fiscella RG. Physical incompatibility of vancomycin and ceftazidime for intravitreal injection(letter comment). Arch Ophthalmol,1993, 111: 730.
7 Rowset JJ, Jensen H, Sexton DJ, et al. Clinical diagnosis of endophthalmitis. Ophthalmol Clin,1987, 27: 82.
8 Chowdhury T, Jalali S, Majji A, et al. Fungal endophthalmitis after a single intravenous administration of presumably contaminated dextrose infusion fluid. Retina, 2000, 20:262-268.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 200031 上海，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科