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传统的小梁切除术是治疗青光眼的基本手术方式，并已得到广泛应用，但常规小梁切除术后并发症的发生，尤其因滤过道瘢痕粘连，使滤过手术失败的问题成为难题，为解决这一难题，临床医生想出了许多方法应用于临床手术，得到了一定的改善。现就各种手术方式进行探讨，去弊存益，提高手术成功率，以有利于解除病人痛苦。
1 巩膜瓣下药物贴敷法
1.1 常用药物 5-氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素C（MMC）、红比霉素等。5-FU和MMC是抗代谢药物，作用为能有效地抑制成纤维细胞的增生和移行。红比霉素为一种抗癌抗生素，为周期性非特异性药物，能嵌入DNA稳定结合，抑制DNA依赖性RNA多聚酶，妨碍转录过程，影响DNA合成［1］。
1.2 手术方法 常规小梁切除术做好巩膜瓣后，用相应大小的棉片浸用25mg/L 5-FU、0.2mg/ml MMC、200μg/ml红比霉素放置于巩膜床与巩膜瓣之间，分别为4min、5min、5min，部分病例红比霉素每分钟换一次浸药棉片，共5次。去除棉片后，用大量生理盐水或平衡盐溶液充分冲洗，然后进行下一步常规手术。
2 巩膜瓣下注射药物法
2.1 常用药物 2%甲基纤维素（MC）和透明质酸钠凝胶。它们的特点是无色、透明、均匀的凝胶状液体，具有高度黏弹性、良好的物理切变性及生物相容性，且无菌、无致热原、无刺激及过敏反应，还具有润滑、阻隔、渗透、支撑等作用。
2.2 手术方法 常规小梁切除术缝合巩膜瓣后，以钝性针头于巩膜瓣下注入适量2%甲基纤维素或透明质酸钠，在直视下见甲基纤维素或透明质酸钠颗粒缓慢进入周切孔附近，前房稍形成，巩膜瓣微隆起后即可［2］。
3 巩膜瓣下巩膜条的应用
3.1 常用方法 巩膜条脉络膜上腔填塞术［3］、巩膜瓣下板层巩膜条双向嵌顿术［4］、巩膜层间周边虹膜嵌顿术［5］、复合式垂直小梁切除深层巩膜反转引流术［6］、改良小梁切除深层巩膜翻转引流术［7］等。小梁切除术的降压机制：（1）内引流作用：房水经由Schlemm管被切断的两个断端开口处，重新引流入该管腔内，然后再循正常径路排出眼外，以恢复正常眼压。（2）外引流作用：房水经小梁切除口通过巩膜层间进入结膜下组织，以达到降压作用。多年来，大量的临床和病理资料证明，大部分的病例其降压机制是外引流作用。因此，巩膜瓣下巩膜条的作用就是增加外引流，以充分降眼压。
3.2 手术方法 常规小梁切除术巩膜瓣做好后，巩膜条脉络膜上腔填塞术是相当于小梁部位作1mm×3.5mm一端游离的巩膜条，在巩膜条游离部位切口行脉络膜上腔及前房角分离，将巩膜条填塞于脉络膜上腔即可。巩膜瓣下板层巩膜条双向嵌顿术是于巩膜瓣根部平行于角膜缘作一长4mm的半层切开，再在此切口后方1.5mm处做同样长度的半层切开。然后沿原半层切口制成4mm×1.5mm大小之两端仍相连的巩膜条。在巩膜条两端相对方向切开1.0mm，再把巩膜条的1/3与2/3交界处剪断。把1/3长度的巩膜条翻转送入前房，把2/3长度的巩膜条翻转铺在巩膜床上，并缝合固定即可。巩膜层间周边虹膜嵌顿术是于巩膜瓣下角膜缘后缘水平切穿，用虹膜剪水平剪开脱出之虹膜2～3mm，再由此口两端垂直向虹膜根部剪去，制成3.5mm×2mm虹膜舌状瓣，向上翻转色素面向上，嵌入角巩膜缘切口覆盖巩膜瓣即可。复合式改良垂直小梁切除深层巩膜反转引流术是在巩膜瓣下中央垂直于角膜缘做4.0mm×1.5mm深层巩膜、小梁及Schlenmm管切除，底部巩膜组织不切断，使之形成条状巩膜瓣，翻转置于巩膜表面，内皮面向上，相应切口做虹膜周切，覆盖巩膜瓣，巩膜条嵌顿于底部中央即可。改良小梁切除深层巩膜翻转引流术是于巩膜瓣下作一侧巩膜组织不切断的4mm×1.5mm的小梁切除成条状巩膜瓣，厚度可适量剪切，翻转缝于相应一侧的巩膜床上，相应切口作虹膜周切，覆盖巩膜瓣即可。
4 其他
另外，还有在巩膜瓣下药物贴敷后再加巩膜瓣下巩膜条的应用方法。
5 讨论
成纤维细胞增殖期一般发生在创伤12～24h，并持续到创口脆弱的新生血管网架形成，历时数日（约2～9天）。5-FU和MMC能有效地抑制成纤维细胞的增殖，因而能减少青光眼手术滤过道的瘢痕化，提高滤过手术的成功率。实验证实［8］MMC几乎能使所有细胞停止增殖，而5-FU仅能抑制部分增殖细胞，MMC除抑制成纤维细胞增殖外，还有较强的细胞杀伤作用。它们可增加手术成功率的范围，文献报道［9］为20%～94%，但其副作用并发症的发生率达50%～100%。5-FU的并发症发生顺序为：角膜病变、伤口漏水、浅前房、低眼压和脉络膜出血。MMC的并发症依次为：低眼压、脉络膜出血、黄斑病变、伤口漏水和眼内炎。因此限制了其在临床上的应用［10］。红比霉素可明显地抑制结膜成纤维细胞生长，促滤过泡形成减少结膜下的纤维化，防止巩膜滤过道的阻塞提高滤过性手术的成功率。它的短期并发症为：角膜上皮毒性、结膜漏水、前房延缓形成、前房出血、脉络膜脱离、囊样过滤泡和色素膜炎。因而，手术中一定要将贴敷的药物冲洗干净后，再行下一步手术，以免并发症的发生。2%甲基纤维素和透明质酸钠的生物特性可起到维持、稳定前房的作用，减少并发症的发生。巩膜瓣与巩膜床之间的药物使巩膜瓣和巩膜床之间的“空间”加大，使伤口创面不直接接触，间接地抑制了愈合早期成纤维细胞的不断增殖。其次药物可将嵌入切口的部分虹膜借其黏弹性而推入前房，使滤过口通畅。另外，还可压迫、阻止创面及虹膜的渗血，减少血块堵塞滤过口。从而起到通畅引流的作用。手术中药物注入量不可过多，以免引起暂时性高眼压［11］。
巩膜瓣下巩膜条的应用，不同的手术方法有不同的作用及效果，有进入前房的，也有不进入前房的。但共同的作用是使滤过道更加通畅，增加外引流量。巩膜条翻转嵌顿手术，同时建立了房水脉络膜上下腔和结膜下间隙排出的通道，防止术后因瘢痕粘连、收缩致阻塞滤过道，并且具有疗效高和稳定的降压效果，术中切除的巩膜条与原组织不分离，翻转后嵌顿于巩膜层间，起到了巩膜垫的作用，使巩膜瓣与瓣下组织间有较大房水积蓄的空间，防止滤过口周围的纤维性增生阻塞。另外，由于巩膜条的作用从而使房水顺巩膜垫形成专一引流，房水不能四溢，可有效预防术后浅前房的发生，并因此滤过口处房水流速较快，不易阻塞，从而使滤过泡功能得以持久保持［12］。但是，在手术中注意巩膜瓣的厚度要适中，过厚、房水滤过过畅，容易造成浅前房；过薄，巩膜条起不到引流作用。
总之，每种处理方法有各自的特点，临床医生要根据不同的病例、条件、环境及手术的熟练程度，选择不同的处理方法。
【参考文献】
1 杨国华，张晓玮，刘玉涛，等.难治青光眼术中使用红比霉素长期疗效观察.中国实用眼科杂志,2000,18:553.
2 温举川,姚瑞珍.甲基纤维素在小梁切除术中的应用.中国实用眼科杂志,1999,17:501-503.
3 张金英,李学勤,王悦,等.巩膜条脉络膜上腔填塞术治疗新生血管性青光眼.中国实用眼科杂志,1997,15:688.
4 官君,王晋昌,徐成,等.巩膜瓣下板层巩膜条双向嵌顿治疗青光眼.中国实用眼科杂志,1999,17:加页1-2.
5 杜志萍.巩膜层间周边虹膜嵌顿术治疗闭角型青光眼的疗效.中国实用眼科杂志,1999,17:666-667.
6 谭祖福.复合式改良垂直小梁切除深层巩膜反转引流治疗青光眼.眼科新进展,2003,23:280-281.
7 王述国,李良平,刘先梅.改良小梁切除深层巩膜翻转引流术治疗青光眼的临床观察.中华现代眼科学杂志,2004,1:146.
8 张德秀,泽浩,和田直树.丝裂霉素C与5-Fu用于抗青光眼滤过性手术的对比研究.临床眼科杂志,1996,4:206-208.
9 高永峰,杨国华.5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C在抗青光眼滤过术中的副作用.眼科研究,1997,15:65-66.
10 余晓临，杨国华，陈静琪，等.抗代谢药物与包裹性囊状滤过泡.中国实用眼科杂志,1997,15:232-235.
11 曾军，谢立信.粘弹性物质在眼前节手术中的应用.眼科新进展,1994,14:53-54.
12 张军,吕森,张茹,等.自体巩膜条翻转引流青光眼滤过术的实验研究.眼科新进展,2000,20:333.
(编辑：刘 俊)
作者单位： 265100 山东海阳，青岛大学医学院附属医院海阳分院（山东省海阳市人民医院）