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【摘要】 目的 探讨高眼压下小梁切除术的可行性、安全性及临床效果。方法 选取我院1999～2004年在高眼压下行小梁切除术患者25例（30眼），并对其手术方式及术前、术后注意事项加以分析。结果 所有患者术后眼痛、头痛等症状均消失，患者术后视力较术前提高者21眼，术后视力不变者9眼，1周内眼压均得到控制，术中及术后未发生严重的并发症。结论 只要做好术前准备、手术规范细致、术后严格观察等方面的工作，在高眼压下行小梁切除不但安全而且效果良好。
【关键词】 高眼压;小梁切除术
小梁切除术是目前眼科最常用的抗青光眼手术，一般要求在眼压降至正常时手术，但临床有时见到经药物治疗眼压不能控制，如不及时手术就可能造成视功能永久性损害［1］。我院于1999～2004年在高眼压下行小梁切除术25例（30眼），效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例25例（30眼），其中男10例（11眼），女15例（19眼）；右眼18眼，左眼12眼；年龄最小28岁，最大72岁，平均52.3岁；按青光眼类型分类：急性闭角型青光眼18例（22眼），慢性闭角型青光眼3例（4眼），继发性青光眼4例（4眼）。入院时眼压最低38mmHg，最高测不出。均伴有程度不等的眼痛、头痛等症状。
1.2 入院用药 入院后立即给予1%匹罗卡品滴眼，1次/20min，口服醋氮酰胺、氯化钾，静滴甘露醇等降眼压治疗。根据眼压状况，经药物治疗48～72h内观察眼压不能控制者，即给予小梁切除术。术前眼压28～68mmHg，平均（39.5±5.4）mmHg。
1.3 手术方法 手术前1h口服醋氮酰胺、氯化钾，术者洗手前在手术床上给予患者快速静滴20%甘露醇液250ml，麻醉用耳前阻滞+上穹隆浸润麻醉。在手术显微镜下作以穹隆部为基底的结膜瓣，作上直肌牵引吊线，用6号一次性注射器针头自颞侧斜行刺入前房缓缓放出房水，使眼压降低。在上方作以角膜缘为基底大小约为3mm×5mm厚度、为1/2巩膜厚的巩膜瓣，巩膜瓣分离至透明角膜后1mm，巩膜瓣下切除包括小梁、巩膜及角膜在内大小约2mm×3mm组织，作虹膜根部切除，如发现虹膜突出无法恢复则行虹膜全切除，巩膜瓣缝合2针，间断缝合球结膜，结膜下注射庆大霉素+地塞米松。
2 结果
症状：所有患者术后眼痛、头痛等症状均消失。视力：患者术后视力较术前提高者21眼，术后视力不变者9眼，无视力下降者。眼压：1周内眼压均得到控制，其中最低眼压为6mmHg，最高为23mmHg，平均为11.34mmHg。并发症：手术过程顺利，未发生脉络膜驱逐性出血。术后有1例发现有少量前房出血，经止血等治疗，5天后出血消失，恢复情况良好。术后有4例发生浅前房，分别经过加压包扎、阿托品眼水散瞳、静滴甘露醇等治疗后，前房恢复良好。
3 讨论
在进行青光眼滤过性手术前，原则上应该让患者眼压降到正常范围以内，手术才安全。但临床上有部分青光眼患者，在使用局部及全身多种降眼压药的情况下眼压仍不能控制，如不能及时手术，不但眼压不能控制，而且可造成永久性视力损害，甚至引起双眼失明。因此在充分药物治疗眼压仍不能控制的情况下，积极地手术治疗是挽救病人视力的唯一选择。
一般认为高眼压状态下进行手术危险性极大，不但术中、术后的并发症较多，而且手术效果也不太理想［2］。而本组病例在高眼压下做小梁切除术，效果良好，术中及术后没有发生严重的并发症。笔者总结高眼压下小梁切除术成功的关键有：（1）术前积极地降眼压。患者术前均给予1%匹罗卡品滴眼，1次/20min，口服醋氮酰胺、氯化钾，静滴甘露醇等降眼压治疗，尽量使眼压降低。特别是术者洗手前在手术床上给予患者快速静滴20%甘露醇250ml，使术中降眼压作用发挥到最大水平。（2）在作巩膜瓣之前做前房穿刺。用6号一次性注射器针头自颞侧斜行刺入前房缓缓放出房水，使眼压降低，方法简单、安全，不需要特殊器械。有关前房穿刺的时机，一般文献介绍在作巩膜瓣之后、小梁切除之前，而笔者认为在高眼压状态之下作巩膜瓣，由于与一般情况下切口用力手感完全不同，不但增加了作巩膜瓣的难度，而且很容易使切口偏深造成巩膜穿通，色素膜暴露。在作巩膜瓣之前做前房穿刺，放出房水使眼压降低，这样就使手术更加简单、安全，降低了手术风险。（3）术后合理用药。由于患者术前眼压持续性升高，眼球充血明显、炎症较重，术后眼压突然下降，导致毛细血管通透性升高，渗出加重，因此术后需应用激素。本组病例术后均每日给予地塞米松10mg静脉滴注3～5天，并给予1%阿托品眼水散瞳，经过术后用药，炎症反应很快降低，未造成严重影响。
关于药物不能控制眼压情况下青光眼手术时机问题，各种文献报道不一，一般多在2～5天之内［3］。笔者认为一旦经过所有积极的药物治疗眼压仍不能控制，原则上应该尽早手术治疗，而不应该消极的等待，这样不但不能使眼压降低，而且会造成视力永久性丧失。本组病例根据眼压状况：眼压＜40mmHg可临床观察72h；眼压＞40mmHg可临床观察48h，如眼压仍不能下降就应果断地进行手术治疗，这样既能使医生和患者留下时间观察眼压及做好手术前的心理准备，又不至于给视力造成十分严重的影响。
从本组病例临床观察，只要做好术前准备、手术规范细致、术后严格观察等方面，在高眼压下小梁切除不但安全而且效果良好。
【参考文献】
1 黄圣松，余敏斌，方敏，等.原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术.中国实用眼科杂志，2004，22（11）：885.
2 周文炳，李美玉.青光眼研究进展.青岛：青岛海洋大学出版社，1993，211.
3 吴洪梅,杨越.高眼压状态下行小梁切除术.中国实用眼科杂志，2003，21（10）：777.
作者单位： 1 225512 江苏姜堰,姜堰市苏陈人民医院五官科
2 225300 江苏泰州,泰州市人民医院眼科
(编辑：杨 熠)