氪多波长激光治疗和预防视网膜脱离临床分析

     【摘要】  目的  分析氪多波长激光治疗和预防视网膜脱离的效果。方法  用氪多波长激光治疗和预防视网膜脱离患者188例（193眼）。结果  视网膜周边干性裂孔和视网膜周边变性单纯用氪多波长激光治疗15眼，成功100%；局限性孔源性视网膜浅脱离10眼，先使用脱水剂、卧床休息、单眼加压包扎等措施，而后行激光治疗，成功率80%，2眼因玻璃体有牵引结合局部垫压术后成功；巩膜外扣带术后激光封孔141眼，成功率96.5%。5眼因玻璃体有牵引行玻璃体手术后眼内激光封闭裂孔成功；复杂性视网膜脱离经玻璃体切割手术，术中及术后激光封闭裂孔27眼，成功100%。结论  氪多波长激光治疗和预防视网膜脱离成功率高，创伤小，对于周边视网膜干性裂孔和变性激光治疗可以预防视网膜脱离的发生。激光可根据病情在术中术后选择，作为常规视网膜脱离手术和玻璃体手术的补充治疗。

    【关键词】  孔源性视网膜脱离；氪多波长激光；光凝

    Treatment and prevention of the retinal detachment by krypton laser

    ZHANG Hongsong.China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China

    【Abstract】  Objective  To analyse the effectiveness of treatment and prevention of retinal detachment by krypton laser.Methods  Using kryptonlaser to treat and prevent the retinal detachment in 193 eyes.Results  15 eyes of peripheral retinal dry hole and peripheral retinal degeneration were treated only by laser treatment and successful rate was 100%;10 eyes with local rhegmatogenous retinal detachment,were initially treated with herbal dehydrant,followed by laser treatment and successful rate was 80%;2 eyes failed due to the traction of vitrous were successfully treated with the aids of local pad;141 eyes with retinal detachment were treated by scleral buckling combined with krypton laser and success rate was 96.5%,5 eyes failed due to the traction of vitrous were successfully treated with the aids of vetroretional operation；27 eyes with complicated retinal detachment were treated by vetroretional operation,followed by introand postoperation,and success rate 100%.Conclusion  Treatment and prevention of the retinal detachment by krypton laser has a high rate of success and few traumas.It could prevent the occurring of retinal detachment of peripheral retinal hole and degeneration.Laser could be a supplementary therapy in routine and vitreous operation introand postoperation.

    【Key words】  rhegmatogenous retinal detachment；krypton laser;photocoagulation

    原发性孔源性视网膜脱离是由于视网膜裂孔所致的视网膜神经感觉层与色素上皮之间的分离。当第一只眼发生视网膜脱离后，5年内有20%～50%的患者另一只眼也会发生视网膜脱离［1］，其发生的根本原因是视网膜裂孔的存在和玻璃体液化后脱离。治疗的原则是封闭裂孔，促进视网膜复位，并使之牢固地与色素上皮及脉络膜黏合。现代眼科激光技术不仅用于治疗许多眼底病，而且也是目前治疗和预防视网膜脱离的重要手段。主要用于封闭视网膜裂孔和治疗周边视网膜变性区，促进视网膜复位和防止变性区发生视网膜脱离。我院于2000年10月～2005年10月用氪多波长激光选择治疗视网膜周边干性裂孔和视网膜变性区、周边视网膜脱离和各种复杂性视网膜脱离188例（193眼），经临床观察取得良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2000年10月～2005年10月，因视网膜变性、脱离在我院治疗共188例（193眼）患者，其中男105例（108眼），女83例（85眼），最大年龄72岁，最小年龄20岁，平均年龄50.8岁。右眼78例，左眼105例，双眼5例。

    1.2  方法

    1.2.1  周边视网膜干性裂孔和周边视网膜变性  周边视网膜干性裂孔和视网膜变性患者共13例（15眼），其中6眼为对侧眼有视网膜脱离病史。变性主要为格子样变性，变性区外围做2～3排光凝。2个光斑之间间隔一个光斑的距离，前后排之间的光凝斑互相错开。

    1.2.2  局限性孔源性视网膜脱离  局限性孔源性视网膜脱离患者10例（10眼），激光治疗时首先在视网膜下积液外围正常视网膜做2～3圈光凝堤坝包绕，以阻止视网膜脱离进一步发展。光凝反应以中等强度乳白色（Ⅲ级）为佳，同时在积液的边缘进行光凝，此时，必须提高激光功率和延长曝光时间才能得到较满意的光凝反应。激光前后需要绝对卧床休息，单眼包扎，注意体位，尽可能使裂孔置于低位，并辅以脱水药物治疗，大多数病人于1周后视网膜下积液明显减少，在视网膜下积液逐渐吸收的情况下再补光凝治疗，逐渐向裂孔推进直至裂孔缘完全被光凝斑包绕，瘢痕形成，裂孔封闭。2眼因玻璃体有牵引失败，结合局部垫压术后激光治疗，视网膜复位。

    1.2.3  孔源性视网膜脱离巩膜扣带术后光凝治疗  139例（141眼）孔源性视网膜脱离患者，根据病情采用局部垫压+放液术58例（58眼），巩膜环扎+局部垫压+放液71例（73眼），单纯局部垫压术10例（10眼），术后1～5天开始氪多波长激光封闭裂孔，5眼因玻璃体有牵引行玻璃体切割手术，术后眼内激光封闭裂孔。

    1.2.4  复杂性视网膜脱离的激光治疗  复杂性视网膜脱离患者26例（27眼），采用玻璃体切割术，术中及术后激光治疗。

    1.3  激光治疗  用美国科以人公司Omni氪多波长激光治疗机，1%丁卡因表面麻醉，用三面镜或全视网膜镜经瞳孔进行光凝。根据屈光间质的混浊程度选择激光的波长：双屈光间质较清的病例选用绿光或黄绿光，对屈光间质较混浊的病例选用黄光或红光。激光参数：光斑直径200～500μm，时间0.2～0.3s,能量80～200mw,从低能量开始，有灰白色反应即可。

    2  结果

    随访6～24个月，周边视网膜干性裂孔及视网膜变性15眼，成功率100%；局限性孔源性视网膜脱离10眼，成功率80%，2眼因裂孔周围有玻璃体牵引，采用局部放射状硅海绵垫压术后，补充激光治疗成功；孔源性视网膜脱离巩膜扣带术后激光治疗141眼，成功率96.5%,5眼失败，后经实施玻璃体切割手术后眼内激光封孔治愈；复杂性视网膜脱离27眼，行玻璃体切割术，术中激光封孔25眼，术后封孔2眼，全部成功。

    3  讨论

    孔源性视网膜脱离是液化玻璃体通过视网膜裂孔进入视网膜下形成的［2］，故封闭裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键。封闭视网膜裂孔常用的方法有电凝、冷冻和激光光凝，其目的是引起视网膜与脉络膜瘢痕粘连，使裂孔封闭。电凝具有性能稳定、易于控制、效果确实等优点，曾广泛应用于临床，但因电凝可使局部巩膜坏死，给再次手术增加了困难。冷冻术对巩膜损伤轻，不易引起巩膜坏死，冷凝头大，凝固范围大，凝固与破口定位一起进行方便省时［3］，但冷凝强度较难精确掌握，剂量不足裂孔愈合不良，达不到封闭裂孔的目的；过度冷凝会使脉络膜破裂出血、脉络膜萎缩，视网膜冷凝区边缘发生新裂孔；另外，过度冷凝还会发生远距离色素沉着，尤其在一些大马蹄形裂孔处常有玻璃体粘连，冷凝会引起玻璃体浓缩加重；还可使视网膜色素上皮细胞自裂孔向视网膜表面及玻璃体内弥散增生，并且产生与PVR生成有关的bFGF,这两者均成为术后PVR发生发展的重要原因，导致视网膜再脱离［4］。与上相比，激光封闭裂孔则有其明显的有效性、安全性和简便性，已受到人们的普遍认可。其治疗机制是特定波长的激光被视网膜色素上皮吸收后，局部产生热效应，使视网膜色素上皮与神经上皮、色素上皮与脉络膜产生粘连，与此同时，光凝区色素上皮屏障也暂时破坏，视网膜下积液被动运动加速，非蛋白性视网膜下积液吸收加快，视网膜附着力增加，最终裂孔封闭。多波长激光机能发射红、黄、黄绿及绿色的激光，为不同程度的玻璃体混浊及不同部位的眼底激光治疗提供了更多的选择。我们采用氪多波长激光光凝裂孔封闭治疗孔源性视网膜脱离的方法，使巩膜无损伤，封闭裂孔准确，裂孔愈合快，减少视网膜损伤面积，同时简化了手术操作，缩短了手术时间，减轻了因手术时间长给患者带来的痛苦，减少了感染机会，取得了很好的治疗效果。

    周边视网膜干性裂孔和视网膜变性是导致视网膜脱离的危险因素。视网膜周边变性是一种退行性改变，是视网膜裂孔形成的重要原因，常见的有格子样变性、囊样变性等。有18%～31%的视网膜裂孔发生在格子样变性中。干性裂孔的存在，就有可能发生视网膜脱离，届时就难以发生光凝反应，局部粘连不易产生，因此激光光凝对预防RRD的发生和发展大多仅能在视网膜干性裂孔形成的阶段奏效。我们选择周边视网膜干性裂孔和视网膜周边变性单纯用激光治疗15眼，成功率100%。我们认为激光治疗周边视网膜干性裂孔和变性对防止视网膜脱离的发生有重要意义。

    对局限性视网膜脱离伴裂孔者，病程短者不急于手术，先在视网膜浅脱离外围正常视网膜上做1～2排致密光斑，加以脱水剂和卧床休息、注意体位、单眼包扎，随着视网膜下积液逐渐被吸收，激光渐向裂孔孔缘靠近直至形成环包堤坝。激光光凝可促进视网膜下积液被吸收，这是由于其刺激视网膜色素上皮泵，在视网膜色素上皮与视网膜之间的纤维蛋白反应，可能起到暂时性压塞裂孔的作用［5］。同时激光的灼热产生炎性反应，脉络膜与视网膜形成瘢痕粘连，而使裂孔封闭［6］。本组局限性孔源性视网膜脱离单纯用激光治疗10眼，2眼因玻璃体有牵引失败，结合局部垫压术后激光治疗视网膜复位。对于病程短、玻璃体无牵引的患者，单纯激光光凝治疗同手术相比不需切开球结膜，减轻了因手术给患者带来的痛苦，同时减少了感染机会，组织损伤小，疗效较高，治疗简便。

    我们对孔源性视网膜脱离巩膜扣带术后光凝治疗141眼，其中10例术中未放液。术中裂孔定位一定要准确，采用在间接检眼镜直视下巩膜推顶法来确定裂孔位置，根据裂孔的位置、大小选择垫压块的种类及放置方向，最理想的位置是环形外加压裂孔位于嵴的前坡中部，放射加压裂孔位于嵴的中部，后缘需超过裂孔缘2/3PD，若位置有偏差需要进行调整。光凝治疗一般在视网膜脱离术后2～5天内进行，根据屈光间质的混浊程度选择激光的波长，对屈光间质较清的周边视网膜裂孔选用绿光或黄绿光；对屈光间质较混浊的病例选用黄光或者红光。根据视网膜下积液吸收情况可多次光凝。掌握适宜光凝量，应从低能量开始，光凝斑出现灰白色反应即可。

    复杂性视网膜脱离27眼，均行玻璃体切割及视网膜复位术。术中激光封孔25眼，视网膜复位，术后对2眼激光封孔，成功率100%，效果满意。

    使用氪多波长激光治疗周边视网膜裂孔和变性可以预防视网膜脱离的发生；激光可根据病情术中、术后选择，作为常规视网膜脱离手术和玻璃体视网膜手术的补充治疗。此激光仪使用性能稳定、安全性好，是一种理想的治疗和预防视网膜脱离的激光治疗仪。

    【参考文献】

    1  李绍珍.眼科手术学,第2版.北京:人民卫生出版社,1997，233.

    2  李远璟.YAG倍频(532)激光治疗孔源性视网膜脱离.眼科,2002,11:160-161.

    3  赵东生.视网膜脱离手术学.上海:上海科技教育出版社,1999,172.

    4  王景昭.视网膜脱离手术并发症.全国视网膜脱离诊治专题讲座及研讨会论文汇编,1998,18.

    5  Bloom SM, Brucker AJ. Laser surgery of the postreior segment，2nd ed.Philadelphia: LippincottRaven,1997,1,6-11.

    6  刘崇哲，魏素琴，杨爱琴,等.激光封闭裂孔治疗视网膜脱离156眼.中国实用眼科杂志，1999，17(7)：405-460.

   　 作者单位： 100029 北京，北京中日友好医院眼科

　　(编辑：江  枫)