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［摘要］ 目的 探索治疗中、重度上睑下垂的可靠的手术方法。方法 制备完整的复合额肌瓣，将额肌瓣止点下移悬吊于睑板，用此方法治疗33眼（27例）中、重度上睑下垂，观察近期、远期疗效。结果 经治疗的33眼（27例），术后3个月内有不同程度眼睑闭合不全，6个月闭合自如，外形自然、美观、无复发，术后对16例20眼随访12个月，有效率100%，优良率95%。结论 额肌瓣止点下移悬吊于睑板的方法是传统额肌悬吊术的改良，治疗中、重度上睑下垂的疗效较传统方法更加可靠。
［关键词］ 额肌瓣下移术；上睑下垂
上睑下垂是一种多发病、常见病，可为先天性或获得性。先天性上睑下垂绝大多数是由于提上睑肌发育不全，或支配它的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致，或由于提上睑肌外角和内角以及上横韧带太紧或纤维粘连于眶隔后壁从而限制了提上睑肌的运动［1］，获得性上睑下垂表现为上睑提上活动受限，外观及视功能受影响。目前常用的治疗方法是提上睑肌缩短或用丝线、筋膜、硅胶带做额肌瓣悬吊等方法，取得了一定的临床效果，但在中、重度上睑下垂患者，术后易出现上睑下垂矫正不足、复发、弧度欠佳、闭合不全等。我们通过将制备的复合额肌瓣下移悬吊于睑板的方法治疗中、重度上睑下垂，避免了以上并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例（33眼）。男18例（21眼），女9例（11眼）；年龄16～49岁；先天性21例，外伤性6例；双侧6例，单侧21例。均行复合额肌瓣下移悬吊术。
1.2 术前检查 （1）33眼（27例）均眼位正、眼球运动正常、无内眦赘皮，除外重症肌无力。（2）上睑下垂度的确定：平视时，上睑缘遮盖瞳孔上缘超过2mm、未遮盖瞳孔者为轻度上睑下垂，瞳孔被部分遮盖者为中度，瞳孔被全部遮盖者为重度。（3）提上睑肌肌力测定：在阻断额肌参与提上睑肌作用的前提下，依睑缘向上提高的幅度测量出提上睑肌肌力。根据FOX统计，正常人的提上睑肌肌力在无额肌参与下为0～18mm。出现上睑下垂，肌力可分为3级：肌力8mm以上为良好；肌力为4～7mm为中等；肌力<4mm为差，本组肌力中等的19例20眼，肌力差的8例12眼，均采用额肌复合瓣下移悬吊术矫治。
1.3 手术方法
1.3.1 手术设计 沿重睑线绘出切口线及需去除的皮肤，重睑宽度5～6mm。上睑下垂愈重，重睑宽度应愈窄，去除皮愈宽。标记出眉、额部皮下分离范围。
1.3.2 手术步骤 切口：按设计的切口线，切开皮肤，去除多余的皮肤及睑板前部分眼轮匝肌，暴露睑板及其上缘。额肌复合瓣的制作：在眼轮匝肌下眶隔前用组织剪向上潜行分离到眉下缘，用镊子夹持住皮下筋膜组织，当发现随着牵拉，眉部及额部皮肤随之移动，这就是额肌复合瓣的下缘。于眉部、额部皮下分离，达眉上1cm，宽度可达眉的中2/3或全长，形成弧形的额肌复合瓣，压迫止血。将额肌复合瓣牵引下移到睑板上缘，松解影响下移的粘连。分内、中、外沿睑板弧形、褥式缝合固定3针，分别打活结以便调整悬吊高度，使上睑缘上提到角膜缘上0.5～1mm（双侧）；单侧患者，上睑缘上提较健眼高0.5～1mm。打结固定，使两侧睑缘高度一致、弧度自然。再将额肌复合瓣下缘筋膜组织与睑部组织缝合，去除多余组织，避免上睑板前缝合组织过多致上睑肥厚，影响重睑外观。按重睑成形术缝合切口。常规做下睑缝线，固定于额部，以防角膜因暴露而损伤。
1.3.3 术后处理 术毕于结膜囊内涂抗生素眼膏，加压包扎患侧额眉部。抗生素眼药水滴眼，睡前抗生素眼膏涂眼。术后5～6天去除敷料，拆除下睑缝线。
2 结果
2.1 疗效评价标准 优：双眼平视，上睑缘位于角膜上缘1mm，单眼下垂者与健侧对比无明显异常，无眼睑闭合不全；良好：平视时上睑缘位于瞳孔上缘，睁眼抬眉时可达角膜上缘，单睑下垂者睑缘较健侧眼睑缘低1mm；较差：平视时上睑缘遮盖瞳孔>2mm，睁眼抬眉可使睑缘达瞳孔上缘；无效：症状同治疗前。
2.2 治疗结果 本组27例33眼接受手术，对16例20眼随访12个月。术后3周上睑皮肤弹性差，3个月逐步软化，3个月内睑裂不同程度闭合不全，6个月后上睑闭合良好，上睑下垂矫正满意、眼外形自然。疗效统计：优：9例12眼，良好：6例7眼，差1例1眼。有效率100%，优良率95%。
3 讨论
额肌复合瓣是眶隔前眉下额肌、眼轮匝肌及筋膜的复合体［1］，具有神经支配及多源性血供，活力较强。额肌瓣转移是治疗重度上睑下垂比较好而有效的方法［2］。，我们在制瓣的过程中单纯行皮下分离，不作深层分离，既保证了额肌瓣的完整性，又避免了神经血管的损伤，延长了额肌瓣的长度，增强了额肌力度，保证了额肌复合瓣缝合固定的可靠性。传统方法额肌瓣悬吊治疗上睑下垂，经随访发现，部分病例术后1个月开始效果越来越差，甚至部分病例手术失败。而采用本术式则解决了这方面的问题，疗效更加可靠。本术式有如下特点：（1）无眉下切口，减少创伤，避免了切口瘢痕；（2）增强了传统额肌瓣的长度及宽度，减少了缝合的张力；（3）维护了额筋肌膜的完整性，增强了额肌上提的力度；（4）与上睑缘的吻合面更加宽广，愈合更加牢固。（5）不需打开眶隔，简化手术步骤，预防球后血肿等并发症出现。（6）无需使用其他悬吊材料。同时，该方法若皮下分离太浅，以防术后出现眉毛脱落，上睑皮肤早期弹性较差，术后应确认压迫血止，预防患侧额部血肿形成［3］。
［参考文献］
1 王炜.整形外科学.杭州：浙江科学技术出版社，1999,940-949.
2 宋业光.额肌瓣转移治疗重度上睑下垂.中华整形烧伤外科杂志,1985,1:34-36.
3 李凤鸣.中华眼科学,第2版.北京：人民卫生出版社，2003，757.
作者单位： 550000 贵州贵阳，贵阳市第一人民医院眼科
(编辑：周 蕊)