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下泪小管断裂是眼外伤中较常见的疾病。手术吻合断裂的泪小管是唯一的修复方法，而手术成功的关键首先是找到鼻侧泪小管断端。关于查找方法各家报道不一。笔者于2002年2月～2006年5月对其他方法或其他医生查找未能找出鼻侧断端的16例患者采用上泪小管注气、挤压泪囊的方法取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例为2002年2月～2006年5月的住院患者16例（16眼），均为下泪小管断裂伤合并下睑撕裂伤，男15例，女1例，年龄15～65岁，平均42岁；右眼6例，左眼10例；伤后就诊时间：6 h以内就诊9例，7 h～2天就诊6例，伤后4天就诊1例。致伤原因：拳击伤6例，锐器伤5例，车祸5例。断裂处距下泪点均＞5 mm。
1.2 手术方法 常规消毒铺巾，结膜囊及伤口处点0.5%爱尔凯因表面麻醉，2%利多卡因+0.75%布比卡因+盐酸肾上腺素少许吻合液作眶下神经及滑车神经阻滞麻醉，所有病例均在肉眼下操作。用5 ml注射器接泪道冲洗针头吸满空气从上泪小管注入，助手同时用棉签挤压泪囊区，创面留少许盐水，充分暴露创面，边注气边观察创面气泡帽出口，此为泪小管鼻侧断端位置，拿棉签轻轻拭干创面盐水，不难找出鼻侧断端，将外径为1 mm的硬膜外麻醉导管的盲端顺着断裂口走向向内下插入深约4 cm。经过泪囊、鼻泪管达鼻腔后注盐水确认患者咽部水流下后将导管的另一段长约4 mm稍微拉细至0.5 cm管径，导管口剪成斜面，从颞侧断口插入从下泪点引出，术后固定好导管，助手将断裂下睑内眦沿导管方向推向鼻侧深部，用8-0尼龙线间断缝合泪小管两断端管壁2～3针，线结打在管外，5-0丝线对位缝合管周围组织1～2针。一些鼻侧断端靠近鼻骨难以缝合者，只将颞侧推进鼻侧断端，管壁周围间断缝合3针固定，皮下组织及皮肤间断缝合。硬膜外麻管一端固定在面部，另一端留置在鼻腔。术后全身应用抗生素，结膜囊点抗生素眼药水。3个月后拔管。
1.3 结果 16例患者全部能找到泪小管鼻侧断端，耗时30～90 min，均不需切开泪囊，插入导管顺利。13例患者泪小管两断端间断缝合，3例患者因鼻侧断端太短不能缝合，只将颞侧端推进缝合管周组织。术后28天和41天各有1例患者不小心弄掉导管，冲洗泪道大部分液体反流，但患者上泪小管通畅，无明显溢泪，未再做处理。其余14例满3个月拔管，冲洗泪道通畅。无一例患者有泪点豁开现象。
2 讨论
如何寻找到泪小管鼻侧断端？这是手术成功的关键之一。因泪小管腔细约0.5 mm［1］，外伤后其鼻侧断端极易陷入组织内，且外伤后局部组织解剖紊乱，一些病例经其他医生反复查找擦拭组织或不新鲜伤口，泪小管断端距泪小点＞5 mm者更不易找到鼻侧断端［2］，往往寻找起来费时费精力，患者痛苦，医师劳累，我们尝试过注水、注入美蓝、用猪尾巴钩等方法均不满意，注入美蓝溢出后创面全部染成蓝色寻找更难，用猪尾巴钩从上泪小管进入而从断口出来时往往成假道或不出来，而注水因水瞬时淹没了创面也很难准确判断水到底从哪冒出。注气法首先拭干净创面的血迹，渗血者于创面点少许盐酸肾上腺素盐水止血使视野，清楚，创面留置盐水的量以不影响视野，又能喷得起气泡为度，确认断端后用显微有齿镊夹住断口周围组织，用泪道冲洗针头注水确认，不能反复夹摄断口周围组织以免标志进一步不清。插入的硬膜外麻管需拔掉钢丝，行空管插入，其硅胶管壁硬度适中，顺着泪道方向插入，当遇到阻力时反复改变方向及力度就能很容易将导管送至鼻腔，而带管心的导管较硬，导管拐弯后钢线变形不能自行复原，当一次遇到阻力需更改方向时已变形的钢丝起到相反作用，导管不能再改变方向送入甚至容易形成假道。泪小管管径0.5 mm，但张力较大，硬膜外麻管的盲端很容易插入到泪囊，但由于导管管径为1 mm，因此留置在泪小管颞侧段拉细至0.5 mm既符合泪小管生理结构，又不至于造成泪小管壁持续过大的张力影响拔管后泪道导泪功能，支架管留置时间宜长不宜短，笔者观察至少3个月，本组有2例近1个月及1个多月支架管不小心脱落，冲洗泪道不通，估计由于吻合口瘢痕收缩所致。总之，泪小管吻合成功与否与断端的成功寻找、支架的放置、伤口的缝合均有密切关系。
【参考文献】
1 宋琛.手术学全集·眼科卷.北京：人民军医出版社，1994，218.
2 曹复得，朱德铬.泪小管断裂吻合术14例报告.眼外伤职业眼病杂志，2006，28（4）：318-319.
作者单位：537700 广西陆川，陆川县人民医院眼科