影响LASIK术后视觉质量的相关因素分析

【摘要】  目的 探讨影响LASIK术后患者视觉质量下降的相关因素、以寻求更好的手术设计方案。方法 对380例(751眼)接受LASIK手术的近视患者中出现视觉质量下降的35例（70眼）患者进行相关检查分析。结果 综合分析与以下因素有关：术前屈光度、瞳孔大小、主视眼转换及激光切削中心偏移、术前是否配戴隐形眼镜。而与视力、眼压无明显相关关系。结论 LASIK术后患者的视觉质量与众多因素相关，术前严格检查筛选、针对不同个体进行合理手术设计可明显提高视觉质量。

【关键词】  准分子激光原位角膜磨镶术；视觉质量

     准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)在我国已开展10余年，在治疗近视、远视及散光方面得到广泛应用，近年来随着准分子激光设备的改进及手术技术的迅速发展，一些病理性的、炎性并发症逐渐趋于减少，但往往会出现一些视觉功能方面的问题，人们对视力的要求不仅仅只是裸眼视力的提高，所期待的是更好的视觉质量，本文通过对在我院进行LASIK手术的近视患者380例（751眼）中出现视觉质量下降的35例（70眼）做了相关检查分析，并进行统计学分析，探讨影响LASIK术后视觉质量的相关因素，以寻求更好的手术设计方案。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选取2005年6月～2006年1月，在我院近视激光中心接受手术患者380例（751眼）中有35例70眼在术后1个月仍自觉有程度不等的视觉质量下降作为本研究对象。其中女23例（46眼），男12例（24眼），年龄18～48岁，平均28岁。术前屈光度：术前球镜屈光度为-1.00 DS～-14.00 DS，散光-0.25 DC～-4.50 DC。所有患者屈光度均稳定2年以上，曾配戴隐形眼镜者20例（38眼），均在术前停戴2周以上，经详细严谨的术前检查排除青光眼、圆锥角膜等眼部其他病变及影响手术效果的全身疾患。

    1.2  视觉感受  视物重影者21例(42眼)，占60.00%；视近物疲劳、眩光、暗视模糊15例(30眼)，占42.86%；眼干涩、视物不能持久等其他视物不适者12例(16眼)，占22.86%。

    1.3  方法

    1.3.1  瞳孔  采用电脑验光仪(Topcon 8000)进行暗室下瞳孔测定。

    1.3.2  屈光度  采取散瞳检影、电脑验光及插片验光确定。

    1.3.3  眼压  采用非接触眼压计（Topcon CT-80）进行每眼3次测量后取平均值。

    1.3.4  激光切削中心  采用角膜地形图（TOMEY Ⅲ型）进行检测。

    1.3.5  主视眼检查  用主视眼表检查主视眼别。

    1.4  手术方法  采用美国科以人公司鹰视世纪波准分子激光治疗系统和法国Moria-2型旋转式板层角膜刀进行手术。角膜瓣厚度130 μm，光学区5.5～6.5 mm，治疗区7.1～9.5 mm。

    2  结果

    对LASIK手术后出现视觉质量下降的35例（70眼）患者的年龄、屈光度、眼压、视力、瞳孔大小、主视眼别以及激光切削中心、配戴角膜接触镜等8个因素进行统计学分析，发现术前屈光度、瞳孔大小、主视眼别转换、激光切削中心偏移及术前曾配戴角膜接触镜者与视觉质量下降有密切相关性，LASIK术后视觉质量下降影响因素，见表1。表1  LASIK术后视觉质量下降影响因素

    3  讨论

    视觉是一种复杂的心理物理现象，部分患者LASIK术后虽获得良好裸眼视力和接近正常的屈光度数，但并未感到视物清晰、舒适，出现功能性视力下降，影响了视觉质量，功能性视力是由美国眼科基础和临床科学学会提出，即影响生活质量的视力。本组380例（751眼）LASIK术后患者中出现视觉质量下降率为9.32%(70/751)，较文献报道的15%复发率低［1］。

    3.1  与术前暗室下瞳孔直径、光学治疗切削直径关系  LASIK术中光学治疗切削区通常设计为6.5 mm，而某些近视患者因角膜厚度相对较薄，切削直径缩至为6.5 mm甚或5.5 mm，采用小光学径切削可减少切削深度，但激光切削直径过小或瞳孔过大，光线通过了治疗区以外的角膜部分，近视的模糊圆重叠在通过中央角膜成像的清晰像上，而且小光学径常因角膜中心的曲率锐变易产生眩光并发症，尤其在高度近视中，切削光学径大多在5 mm以下，更易发生［2］。在中央瞳孔区直径约4 mm的区域近似球形，周边部逐渐扁平，因此中央部的波前像差较小，当瞳孔直径>7 mm的区域时，会增大波前像差［3］，并且引起球差。但如果要增加光学区直径，势必要增加切削深度，也增加了中央岛的可能性。因此，应严格掌握适应证，瞳孔过大同时度数过深者应谨慎设计，甚至劝其不采用此类手术方法。

    3.2  与患者年龄、屈光度关系  随着年龄的增加，出现视觉质量问题越多，尤其多见于40岁以上患者，高龄患者以高度或超高度近视为主，随着预矫屈光度的增加，其激光切削直径越大，切削深度增加。由于角膜厚度有限，对于高度、超高度近视，要在保证角膜安全性的前提尽可能矫正屈光度，不得不采用较小光斑切削。因而高度或超高度近视一般设计的激光切削直径较小，易造成眩光和视物模糊，视觉质量下降。有报道在LASIK时，年龄是位于切削范围、切削深度之后第3个主要影响因素［4］。为减少术后屈光度数回退及眩光的发生率，采用大切削直径矫正部分屈光度数，术后配低度镜矫正，往往视觉质量更理想。

    3.3  与手术前后主视眼变换关系  主视眼视远时起主导作用，非主视眼视近时起主导作用，Schachar认为主视眼视物时神经冲动传导到大脑中枢神经而非主视眼辅助主视眼的视力，在主视眼神经冲动的带动下非主视眼逐渐恢复聚焦功能［5］，若手术前后发生了变化，干扰将对视觉神经网络产生影响，原有的双眼视觉系统发生转变，则会产生视疲劳现象。手术设计时可考虑将主视眼增加-0.25 D或非主视眼降低-0.25 D。

    3.4  与激光切削中心偏心关系  准分子激光切削过程中，眼球不自主的颤动、固视不良或头部移动均可造成激光束偏中心切削，偏心范围在1.0～1.5 mm，导致术后散光度数增加及出现眩光、暗光下视物模糊，夜间驾车困难［6～8］者进行眼固视训练尤为重要，术中注意患者头位、制作角膜瓣前行瓣缘定位以免眼球出现旋转，观察瞳孔中心与视轴中心有无偏移以减少偏中心切削。

    3.5  与曾配戴角膜接触镜关系  长期配戴接触镜后，容易引起角膜形态的不规则性改变，影响角膜的正常生理［9］使眼表面细胞损伤，影响泪膜稳定性、泪液分泌减少或成分变化引起干眼［10］者视物不能持久，容易疲劳。术前应适当延长停戴时间，滴用人工泪液。

    3.6  与术后视力及术前眼压关系  本组出现视觉质量改变35例（70眼）中，发现与患者视力及眼压无明显相关性。

    LASIK治疗近视具有预测性好、精确度高、远期疗效稳定等优点，但仍有部分患者出现视觉问题而影响治疗效果。综上所述，LASIK术后视觉质量下降与众多因素有关，可通过术前严格检查筛选、针对不同个体进行合理手术设计可明显提高视觉质量，降低其发生率。

【参考文献】
  1 吕帆，王勤美.进一步重视屈光手术的安全性和有效性研究.中华眼科杂志，2005，41（6）：482-485.

2 沙翔垠，张效房，孙秉基，等.准分子激光角膜切削手术治疗近视临床相关因素分析.眼外伤职业眼病杂志，1998，20（4）：315-317.

3 诸仁远，瞿小妹.应当重视波前像差的应用研究.中华眼科杂志，2004，40（1）：3-5.

4 许琛琛，王勤美.年龄对高度近视患者LASIK手术的影响杂志.眼视光学杂志，2002，4（4）：205-207.

5 张铭志，杨晖.巩膜扩张术治疗老花眼一例.眼视光学杂志，2000，2（4）：243.

6 Applegate RA，Howland HC.Refractive surgery，optical aberrations and visual performance.J Refract Surg，1997，13：295-299.

7 Aktune R，Aktune T.Centration of excimer laser photorefractive keratectomy and changes in astigmatism.J Refract Surg，1996，12：268-271.

8 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学.北京：科学技术文献出版社，2000，87-90.

9 金婉卿，冷学兰.配戴角膜接触镜后的角膜地形图分析.临床眼科杂志，2005，13（1）：86-87.

10 郑蕾.角膜接触镜的配戴与干眼症相关因素分析.临床眼科杂志，2004，12（5）：478-479.

作者单位：563002 贵州遵义，贵州省遵义医院近视激光治疗中心