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【摘要】 目的 观察鼻泪管支架植入术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法 采用COOK公司生产的Song601型鼻泪管支架，在泪道和鼻腔黏膜表麻下经鼻腔逆行植入，治疗慢性泪囊炎185例（211眼）。术前泪道冲洗确定鼻泪管处阻塞，对泪囊无明显脓性分泌物的患者行泪道泛影葡胺造影，检查确定泪囊大小在2滴水以上。术后每日冲洗泪道1周，之后每月冲洗泪道1次。结果 经1～32个月，平均12.5个月的随访观察，211眼中，不流泪，冲洗泪道通畅167眼，占79.15%；流泪，冲洗泪道不通44眼，占20.85%。术后早期并发症；大部分患者术后泪囊部稍有疼痛感，一般在术后1周左右消失；1例（1眼）术后第3天冲洗泪道时发现泪囊陈旧性积血。术后远期并发症：常见的为鼻泪管支架蘑菇头部的肉芽组织阻塞，对鼻泪管支架阻塞的25眼重新从鼻腔取出支架，清除支架肉芽组织后重新支架植入后痊愈；鼻泪管支架从鼻腔自行脱出1眼。结论 鼻泪管支架植入术治疗慢性泪囊炎是一种新型的、简便、安全、有效的方法。
【关键词】 鼻泪管支架；慢性泪囊炎；介入治疗
Nasolacrimal stent for the treatment of chronic dacryocystitis
ZHOU Tai-ping，FANG Xu-lin.Xiamen Eye Center 361001，Xiamen，China
［Abstract］ Objective To observe the clinical outcome of nasolacrimal stent implant ation in patients with chronic dacrycystitis.Methods Two hundred and eleven eyes of 185 patients with chronic dacrycystitis were implanted with Song601 nasolacrimal stent via nasal cavity under the topical anesthesia.The blockade of lacrimal duct (LD) was confirmed by water douching the LD before the surgery.The size of two drops of water of lacrimal sac was required for procedure.If no discharge of abscess was confirmed，a meglumine diatrizoate graphy was performed.LD was douched daily for the first week of post-operation and once month thereafter.Results Patients were followed up from 1 to 32 months(mean 12.5 months).The symptoms of lachrymation were improved.The LDs of 167(79.15%) eyes were normal.The LDs of others(20.85%) were still blocked.The pain was found in most of patients in first week and disappeared later.The old hemorrhage was found in lacrimal sac in one patient.The most common complication was the formation of mushroom shape connective tissues，which could be removed and stent was reimplanted.Conclusion The implantation of nasolacrimal stent is a simple，safe and effective method to treat patient with chronic dacrycystitis.
［Key words］ nasolacrimal stent;chronic dacryocystitis;intervene therapy
慢性泪囊炎是临床上常见疾病，其传统有效的治疗方法是泪囊鼻腔吻合术，由于泪囊鼻腔吻合术手术创伤大、并发症多且面部留下瘢痕等缺点而往往不易被接受。近年来介入设备和技术的发展，给这一疾病提供了新的治疗手段和方法。我院自2003年3月开始，对185例（211眼）慢性泪囊炎患者使用COOK公司生产的Song601型鼻泪管支架植入术，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年3月～2006年5月厦门眼科中心门诊及住院被确诊为慢性泪囊炎患者185例（211眼），其中特发性慢性泪囊炎173例（199眼），外伤性慢性泪囊炎5例（5眼），泪囊黏液囊肿3例（3眼），泪囊鼻腔吻合术后再阻塞4例（4眼）。男31例（34眼），女154例（177眼）。年龄15～73岁，平均35岁。本组病例术前常规裂隙灯检查排除下泪小点闭塞及泪小点内、外翻，泪道冲洗确定阻塞部位在鼻泪管处，对泪道冲洗分泌物反流不明显的病例行泛影葡胺造影检查确认泪囊大小在2滴水以上。
1.2 材料 澳大利亚COOK公司生产的Song601型鼻泪管支架组合套包（包括5F支架、珠头导丝、导丝钩、扩张管、鞘、推送管、支架载体及造影管）；头部带圆钝盲端的硬膜外麻醉导管。
1.3 手术方法 彻底冲洗泪道直至泪囊分泌物冲洗干净为上。用0.5%地卡因冲洗泪道行泪道黏膜表面麻醉，用吸满0.5%地卡因的棉签伸入下鼻道行鼻黏膜表面麻醉。扩张上泪小点，经上泪小管探通鼻泪管。将珠头导丝剪去珠头后插入硬膜外麻醉导管内作内撑，从上泪小管经路插入硬膜外麻醉导管至下鼻道底部，边后退导丝边向前推进硬膜外麻醉导管使下鼻道有多余的不带导丝的软的硬膜外麻醉导管。用斜视钩从下鼻道将硬膜外麻醉导管勾出并引导导丝从下鼻道拉出，去掉硬膜外麻醉导管。扩张管和鞘在导丝的引导下经过鼻泪管到达泪囊内，确定扩张管的顶端是否到达泪囊内：在扩张管顶端前约7 mm处将导丝折成一定的角度作为标记，在扩张管的尾端用血管钳夹住导丝固定，上拉导丝至导丝上的标记从上泪小点拉出。退出扩张管，在鞘的尾部装入支架载体，用推送管将支架从鞘内推送直至支架的蘑菇头进入泪囊内，退出推送管移去支架载体，再插入推送管至鞘内顶住支架的下端，后退鞘使支架完全脱离鞘后才移去鞘和推送管，导丝自上拉出。生理盐水充分冲洗泪道后用庆大霉素2 ml冲洗泪道。
1.4 术后处理 术后1周每日冲洗泪道1次，之后每月冲洗泪道1次。眼局部滴抗生素眼液1周。
2 结果
本组185例（211眼），术中均成功植入鼻泪管支架，术后随访1～32个月，平均12.5个月，溢泪消失或明显减轻，冲洗泪道通畅167眼；有效率为79.15%；溢泪无改善，冲洗泪道不通44眼，无效率为20.85%。
2.1 术后早期并发症 大部分患者泪囊部有疼痛感，一般较轻，多能忍受，术后1周左右消失；部分患者术后泪道冲洗通畅但仍有泪溢症状，一般泪道冲洗3次左右症状消失；1例术后第3天泪道冲洗发现泪囊有陈旧性积血。
2.2 术后远期并发症 主要为鼻泪管支架阻塞，对再阻塞的25眼从鼻腔取出鼻泪管支架，发现鼻泪管支架的伞状部均被肉芽组织阻塞，取出肉芽组织后重新植入鼻泪管支架痊愈；对再阻塞的6眼行泪囊鼻腔吻合术，发现1例鼻泪管支架异位，5眼鼻泪管支架肉芽组织阻塞；鼻泪管支架从鼻腔自行脱出1眼。
3 讨论
鼻泪管阻塞的支架介入疗法，人们曾先后应用了3种不同材料制成的支架［1，2］，金属支架、尼龙支架和Song鼻泪管支架，金属支架和尼龙支架由于其硬度较大、阻塞率较高且并发症较多目前较少应用，Song鼻泪管支架是由聚氨基甲酸乙酯（polyurethane)材料制成，经不断改进，Song601型鼻泪管支架为目前国内外应用最多的较新的支架。Song601型鼻泪管支架分可记忆的蘑菇头部和引流管部，支架植入后其蘑菇头位于泪囊与狭窄的连接部起固定作用，同时蘑菇头对泪囊中的泪液起虹吸作用，使结膜囊的泪液汇集到泪囊，再通过引流管到达下鼻道，达到治疗的目的［1，3～5］。
本组病例211眼，鼻泪管支架植入均一次手术成功，手术时间5～10 min，术后随访1～32个月，平均4个月，有效率为79.15%，与国外鼻泪管支架植入术（76%～100%）［3，6，7］及泪囊鼻腔吻合术（79%～99%）［8，9］的成功率相当。认为鼻泪管支架植入术是一种微创的治疗方法，具有手术操作简单、安全、患者痛苦小、支架阻塞后可取出支架清理后再次植入支架、术后面部不留瘢痕及手术成功率高的特点，对治疗慢性泪囊炎具有很好的推广价值。
与国内外的文献相比，我们对手术操作进行了一些改进：（1）将神经阻滞麻醉改为泪道及鼻腔黏膜表面麻醉，患者术中无明显痛苦。（2）用导丝钩直接从鼻腔勾出珠头导丝比较困难，我们在硬膜外麻醉导管的引导下从鼻腔取出导丝非常容易。（3）在扩张管顶端前的导丝上作标记，以便较为准确地将鼻泪管支架的蘑菇头植入到所需要的位置，手术可在无X线透视的条件下实施。（4）推送管推送到底后，支架的蘑菇头刚出鞘扩张，支架的引流部还在鞘内，这时不要急于抽出鞘，应将支架载体移去后再将推送器插入鞘内，在推送器顶住支架的情况下退出鞘，以免退鞘时影响支架的位置。
Song601型鼻泪管支架的蘑菇头在泪囊内起着固定及引流的作用，泪囊过小的患者将明显影响术后的疗效，所以手术适应证应选择泪囊较大、阻塞部位在鼻泪管的患者，泪囊积脓是手术的最佳时期。对外伤骨折所致的慢性泪囊炎如果不影响泪道的探通则可支架植入。急性泪囊炎是手术的禁忌证。
手术后再阻塞的主要原因是鼻泪管支架内长入肉芽组织，目前尚无有效的预防方法［10］，术后定期泪道冲洗，减少或消除泪道的炎性状态，一旦出现鼻泪管支架的阻塞，则需取出鼻泪管支架将其肉芽清除后再植入或改行其他手术方法。
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作者单位：361001 福建厦门，厦门眼科中心