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【摘要】 目的 探讨玻璃体视网膜手术（vitreoretinal surgery，VR）联合晶体切除或超声粉碎的效果。方法 对81例（81眼）应用晶体玻璃体视网膜联合手术（lenticular-vitreoretinal surgery，LVR）治疗的复杂性视网膜脱离进行回顾性分析。结果 解剖性成功者64眼（79.01%），功能性成功者45眼（55.56%）；手术成功率显著降低的原因是前部增殖性玻璃体视网膜病变（proliferatve vit-reoretinopathy，PVR）(成功率42.86%，P<0.01)和术中或术后眼内出血（成功率58.82%，P<0.025）。结论 LVR是治疗复杂性视网膜脱离的主要方法；显著影响手术预后的因素是前部PVR和术中或术后眼内出血。
【关键词】 晶体；玻璃体切割术；视网膜脱离
Lenticular-vitreoretinal surgery for complicated retinal detachment
CHEN Tao，LIU Wu.The Innermongolia Forestry General Hospital，Yakeshi 022150，China
［Abstract］ Objective To study the efficacy of vitreoretinal (VR)surgery combined with lensectomy or ultrasonic fragmentation.Methods Eight-one patients(eyes) with complicated retinal detachment treated with combined lenticular-vitreoretinal(L.VR) surgey were reviewed retrospectively.Results Anatomic success was achieved in 64 eyes(79.01%)，and functional success in 45 eyes(55.56%).Anterior proliferative vitreoretinopathy (PVR) and intra-/post-ocular hemorrhage (IOH) significantly reduced the anatomic success rate to 42.86%(P<0.01) and 58.82%(P<0.025) respectively.Conclusion LVR surgery plays an important therapeutic role in the treatment of complicated retinal detachment.The significant factors affecting the surgical outcome are anterior PVR and intra-/post-operative IOH.
［Key words］ lens;vitrectomy;retinal detachment
玻璃体视网膜手术（vitreoretinal surgery，VR）目前已成为治疗复杂性视网膜脱离的主要手段［1］。当术眼晶体混浊或晶体的存在影响眼内手术操作时，常需联合晶体手术（切除或超声粉碎），称为晶体玻璃体视网膜联合手术（lenticular vitreoretinal surgery，LVR）。2002年1月～2004年10月我院对81例（81眼）复杂性视网膜脱离进行了LVR，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组81例（81眼）为伴增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）C和D级的复杂性视网膜脱离。男54例，女27例；年龄5～79岁，平均34岁；病史10天～79个月，平均7个月。术前视力：光感至指数者49眼（60.49％），0.02～0.09者27眼（33.33％），0.1～0.3者5眼（6.17％）。
1.2 晶体状态及合并症
1.2.1 晶体状态 晶体透明者26眼（32.10％），其中3眼晶体半脱位；不同程度混浊者（含3眼后发性白内障）55眼（67.90％）。
1.2.2 主要合并症 主要合并症包括：（1）巨大裂孔性视网膜脱离者28眼（34.57％），其中16眼（19.75％）合并晶体混浊；（2）前部PVR 14眼（17.28％），其中11眼（13.58％）合并晶体混浊；（3）瞳孔后粘连4眼（4.94％），其中3眼（3.70％）晶体透明。
1.3 手术方法 基本方法同以往报道［1］：间接检眼镜下查裂孔，行孔膜外冷凝和环扎或外加压；年轻患者行晶体切除，核硬化明显行超声粉碎；VR术中注意充分松解视网膜固定皱褶，去除玻璃体基底部增殖及视网膜前膜；视网膜活动度恢复满意后行气－液交换、眼内光凝、SF6C3F8或硅油内填充。晶体手术情况：65眼行晶体切除，6眼行超声粉碎；67眼晶体手术于玻璃体手术之前进行，14眼则于玻璃体手术之中进行，其原因均为术中晶体混浊发展或晶体的存在影响眼底手术操作。
1.4 疗效评定标准 解剖性成功指视网膜完全复位或大部分复位（残留赤道部前小部分视网膜未复位）；功能性成功指术后视力提高，即术前光感者达指数以上，手动者0.02以上，指数者达0.04以上，0.02以上达0.05以上或视力表视力提高2行以上者。
2 结果
2.1 手术效果 术后近期（2个月以内）解剖性成功64眼（79.01％），包括完全复位51眼（62.96％）、大部分复位13眼（16.05％）；功能性成功45眼（55.56％）。22眼随访2～30个月（平均18个月），16眼保持复位，6眼再次脱离。
2.2 手术并发症 81眼中，26眼（32.10%）发生以下并发症：（1）不同程度的术中或术后眼内出血17眼（65.38%），其中处理视网膜前膜或裂孔时出血10眼、灌注头进入眼内时出血3眼、术后呕吐致次日出血1眼、术后1天行气液交换术后出血1眼、诱因不详2眼；（2）术后前房重度炎性渗出反应4眼（15.38%），其中术中操作过多所致2眼、1周内2次玻璃体切割手术1眼、术中灌注头进入视网膜下1眼；（3）术后严重角膜混浊或后弹力层皱褶2眼（7.69％），其中晶体粉碎时巩膜压迫法不当1眼、术后硅油接触角膜内皮1眼；（4）其他并发症3眼（11.54％），包括术中、术后脉络膜脱离各1眼，术后可疑后部缺血性病变1眼。
2.3 影响LVR术后效果的因素 对7种可能影响术后视网膜复位率的因素（PVR分级、前部PVR、裂孔大小、脉络膜脱离、晶体手术方式、眼内填充物、术中或术后眼内出血）逐一进行统计学分析（χ2检验），结果仅前部PVR和术中或术后眼内出血使手术成功率分别为42.86%和86.65%（P<0.01），有或无眼内出血并发症则分别为58.82%和84.38%(P<0.025)。
3 讨论
3.1 VR术联合晶体手术的主要优点 主要优点有：（1）同时治疗白内障；（2）扩大眼内手术操作空间；（3）利于术后眼内炎性细胞及其他因子从前房小梁网排出［2］。
3.2 联合晶体手术的主要适应证
3.2.1 术前晶体混浊 影响眼底观察，或原有混浊程度可能因气体或硅油填充而加重，从而影响术后眼底检查或光凝治疗。此指征占全部患者的34.57%(不包括27眼同时合并巨大裂孔或前部PVR者)。
3.2.2 巨大裂孔性视网膜脱离 常伴有进展性PVR，术中需进行充分的玻璃体基底部切除或裂孔后瓣松展等，术后易发生晶体后囊表面纤维蛋白沉着或纤维血管性增殖。此指征占34.57%。
3.2.3 前部PVR 只有去除晶体，才能保证眼内器械对玻璃体基底部、睫状体平坦部的操作。此指征占17.28%。因视网膜巨大裂孔和前部PVR而需行晶体手术者分别占晶体透明26眼的46.15%和11.54%。
3.2.4 其他 术前晶体透明且不合并巨大裂孔或前部PVR，但术中发生晶体混浊或晶体的存在影响眼内手术操作者，如晶体半脱位、虹膜后粘连、未查出裂孔的复发性视网膜脱离等，计11眼(13.58%)。
3.3 手术注意事项 注意事项包括：（1）晶体切除应尽可能彻底，以减少术后虹膜-玻璃体-晶体囊膜之间增殖膜形成及继发玻璃体-视网膜牵拉［3］。（2）正确运用巩膜压迫法，避免造成角膜损伤及后弹力层皱褶。（3）避免器械对虹膜的刺激，以免瞳孔缩小或虹膜出血及术后前房反应加重。（4）对于前部PVR眼，慎用眼内镊子用力牵拉残留的晶体周边部囊膜，以免加重前部增殖性病变对睫状上皮或周边部视网膜的进一步牵拉性破坏［4］。
3.4 手术并发症 本研究结果显示，手术的主要并发症是术中或术后近期内出血。出血主要来源于眼后节组织，多于处理视网膜前膜、裂孔卷边或器械损伤睫状体有关，与晶体手术无关。此外，眼内出血是两个显著影响手术预后的因素之一，只有全面提高LVR手术操作水平，才能有效地减少上述并发症的发生，提高手术的成功率。
本研究及以往文献均表明，前部PVR是造成视网膜脱离手术失败的主要原因［5，6］。虽然联合晶体手术为术中充分处理前部增殖性病变创造了有利条件，但如何更有效地应用LVR术提高对前部PVR的治疗效果，仍将是今后进一步探索的重点。此外，有关LVR术后无晶体状态对术眼以及双眼视力恢复的影响如何，尚有待于今后大样本远期随访对照研究予以证实。
【参考文献】
1 王景昭，胡伟芳，陈惠茹，等.复杂视网膜脱离的玻璃体视网膜手术.中华眼科杂志，1993，29：205.
2 Clayman HM.Atlas of contemporary ophthalmic surgery.St Louis：Mosby，1990，424-425.
3 Lewis H.Aaberg proliferative vitreoretinopathy.Am J Ophthalmol，1988，105：277.
4 Aaberg TM.Management of anterior and posterior proliferative vitreoretinophthy.XLV.Edward Jackson memorial lecture.Am J Ophthalmol，1988，106：519.
5 Lewis H，Aaberg TM，Abram GW.Causes of failure after initial vitreoretinal surgery for severe PVR.Am J Ophthalmol，1991，111：8.
6 Lewis H，Aaberg TM.Causes of failure after repeat vitreoretinal surgery for recurrent PVR.Am J Ophthalmol，1991，111：15.
作者单位：1 022150 内蒙古牙克石，牙克石内蒙古林业总医院 2 100730 北京，北京同仁医院眼科