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【摘要】 目的 分析拟行准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗近视人群未能手术的原因，以期进一步提高手术的安全性。方法 2004年12月~2006年12月行LASIK 术前检查的1345例，分析未能接受手术的原因。结果 预行LASIK手术而接受术前检查的1345例，因为思想顾虑或期望值过高放弃手术者77例（5.72％），61例存在禁忌证而放弃手术（4.54％）。结论 LASIK术前检查应全面，做好术前宣教，把握手术适应证和禁忌证，尽可能减少并发症出现，避免医疗纠纷的发生。
【关键词】 角膜切削术，屈光性准分子激光；未行手术；原因
准分子激光手术开展至今已有20多年的历史，目前该手术在世界各地广泛开展，成千上万的人通过该手术重新获得了清晰视力。但是，尽管全世界多年的临床实践和数百万的临床结果都证明，准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）是迄今为止最安全、有效的屈光手术，但是LASIK的“安全、有效”是建立在严谨全面的术前检查、正确的手术设计、娴熟的手术技巧、高质量的手术设备及完善的术后随访基础上的，其中任何一环出现纰漏，都会直接影响到手术效果。收集自2004年12月~2006年12月1345例的拟行LASIK手术的检查资料，有138例存在禁忌证而放弃手术，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年12月~2006年12月欲行LASIK手术而接受术前检查者共1345例，其中男612例，女733例。年龄18~48岁，平均（29.2±3.8）岁，近视程度-1.25 D~20 D，平均（-7.92±3.76）D。
1.2 检查项目及设备 （1）裸眼视力及矫正视力；（2）小瞳和散瞳分别采用电脑和视网膜检影验光，确定屈光度；（3）采用非接触眼压计测量三次眼压并取均值；（4）采用角膜地形图检查角膜屈光力；（5）采用超声角膜测厚仪测量角膜中央厚度；（6）常规裂隙灯检查眼前节，散瞳后间接检眼镜和三面镜检查眼底情况。
2 结果
共检查了1345例患者，有138例最终放弃手术。其中因为思想有顾虑或期望值过高放弃手术者77例（55.80％），61例存在禁忌证而放弃手术（44.20％）。61例中高度近视（等值球镜>-18.0 D）20例（14.49％），角膜厚度不足14例（10.14%），其中440~470 μm有5例，470~500 μm有9例。角膜屈光力偏高的6例（4.35%）均为48D以上，按Rabinowitz等［1］提出亚临床期圆锥角膜的诊断标准，其中2例最终确诊为隐性圆锥角膜。弱视术前矫正视力<0.4者2例（1.45%），视网膜浅脱和干孔4例（2.90％），眼底出血3例（2.17％），严重干眼症2例（14.4％），视网膜色素变性2例（1.44%），高眼压4例（2.90％），5眼眼压22~35 mm Hg，其中2例经眼底、视野及24 h眼压检查确诊为开角型青光眼。视神经萎缩1例（0.72％），活动性色素膜炎1例（0.72％），角膜炎2例（1.45%），眼球震颤1例（0.72%）。
3 讨论
LASIK治疗近视以其较好的有效性、稳定性和可预测性等优点，逐渐在我国开展普及。但是其安全性的问题也随之逐渐暴露。LASIK是目前治疗近视的一种主要手术方式［1］，但它不同于其他眼科手术，这不仅因为它是在“健康角膜”上做手术，是“锦上添花”的手术，而且它并不是治疗近视的唯一方法。本组1345例中有77例未行LASIK，占5.72%，说明了LASIK手术具有明显的选择性。这种选择性包括有医源性因素（占44.2%）以及主观心理顾虑因素（55.8%）。
3.1 主观心理因素选择 从存在手术顾虑的55.8%比例看，一方面可以看出，与刘汉强报道的51.2%接近，说明还是有一部分人群对于LASIK手术抱有谨慎态度。另外经调查，这些患者的顾虑仍多集中在手术的效果和安全性两个方面［2］。要解除术前患者的心理负担，首先应该提高手术操作技术，减少并发症的发生；同时应扩大LASIK手术的安全性和疗效的宣传力度，向患者播放手术过程，使患者全面直观了解手术流程并增加手术信心。但是当患者对手术存在明显顾虑时则不宜进行手术。本组1345例中有77例（5.72％）因思想顾虑或期望值过高而主动放弃手术，占未手术第一原因。真正意义上的LASIK手术成功与否取决于患者对视力的质和量的满意度，而不单单是术后的裸视视力，因此术前手术医生与近视患者进行沟通十分必要，因为一方面可以帮助患者进一步地了解手术的极限和风险、术后视力恢复等情况，另一方面医生也可以评估患者的期望是否合理，并制订出最适合手术的方案，规避思想顾虑大和对术后视力期望值过高的患者，避免可能的医疗纠纷的发生。
3.2 医源性选择因素 角膜厚度不足是未行LASIK手术的主要原因，占10.14%，术前对角膜厚度的测量对LASIK手术是至关重要的，它不仅决定了手术中激光可切削的深度，即近视度是否完全矫治，而且也是手术的安全指标。为了减少术后继发角膜膨隆的发生及角膜内皮的失代偿，一般术后角膜剩余厚度应大于250 μm［3］。目前多数手术医师认为厚度低于460 μm者不宜进行LASIK手术，但可以选择LASEK或Epi-LASIK手术甚至晶状体屈光手术，不过对于这些术式的禁忌证也要对患者进行充分宣教，使其做出合理选择。其次矫正视力不良也是未行LASIK手术的另一主要原因，一般认为LASIK术前矫正视力应该在0.4以上［4］，本组中以高度近视和弱视患者为主。另外眼压高不仅影响术后激素药物的应用，也是造成术后屈光回退的重要原因。本组结果有4例因眼压高未行手术，其中2例确诊为开角型青光眼，另2例眼压偏高，角膜厚度正常，视野检查无明显改变，但也不能除外青光眼，需观察和定期复查眼压和视野。眼底严重病变也是LASIK治疗的禁忌证，因此在术前对眼底检查非常重要。
通过严格的术前评价和检查，同期的手术病人均获得满意的手术效果，没有出现病人投诉的情况，极大地规避了手术可能带来的风险。
总之，以LASIK为主的角膜激光手术已被越来越多的近视患者所接受，并带动了晶状体屈光手术的发展。但是角膜激光手术有其一定的缺陷，它并不是高度近视、远视的最佳选择。所以在个性化屈光手术的时代，如何在众多的手术方法中提供合适的术式和最大化地提高患者的术后满意度，是广大屈光医生面临的挑战。只有保持职业的科学态度，将患者的利益放在首位，拒绝纯商业或无意的盲动，研究各种屈光手术技术的利弊、不断更新理念、新技术才是当代医生应当具备的素质。
【参考文献】
1 Rabinowitz YS，McDonnell PJ.Computer-assisted corneal topography in keratoconus.Refract Corneal Surg，1989，5（6）:400-408.
2 钟一声，龚洁，叶纹.LASIK手术的社会医学和心理分析.眼视光学杂志，1999，1（4）：216-218.
3 Velasco Maritinelli FJ，Tarcha FAG.Superior hinge laser in situ ker-aronileusis.J Refractive Surg，1999，15（suppl）:209-211.
4 Celorio JM，Pruett RC.Prevalence of lattice degeneration and its relation to axial length in severe myopia.Am J Opthalmol，1991，111:20-23.
作者单位：1 610065 四川成都，四川大学建筑环境学院生物力学研究所（△通讯作者） 2 四川成都，四川大学华西医院眼科