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【关键词】 鼻窦炎
Clinical observation of endoscopic sinus surgery on 186 cases with chronic sinusitis and nasal polyps
LIAO Qing,LI Bin,LI Xiao-yan.Department of Otorhinolaryngology,Songjiang Hospital,Affiliated First People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201600,China
［Abstract］ Objective To study the therapy procedures and the curative effect of endoscopic sinus surgery.Methods Retrospective analysis of clinical data on 186 cases of chronic nasosinusitis who were treated with endoscopic sinus surgery from March 2002 to Octorber 2006 in our hospital was done.Results All the patients were followed-up for more than one year after operation,143 cases（76.9%）were cured,27 cases（14.5%）were improved,but the other 16 cases（8.6%）were not effective,and the total effective rate was 91.4%.Conclusion The endoscopic sinus surgery is an effective method for chronic sinusitis and nasal polyps.The follow-up and reasonable medical treatment are important to improve curative effect.
［Key words］ nasal polyps;sinusitis;endoscopic sinus surgery
慢性鼻窦炎鼻息肉是鼻科的常见病，随着国内外广泛开展的鼻内镜手术，将鼻窦炎鼻息肉的手术疗效提高到一个新的水平。现对2002年3月～2006年10月经我院收治的鼻内镜治疗的186例并完成随访的患者临床资料进行分析，以提高本病内镜手术的治疗效果，减少复发率及并发症的发生，探讨影响鼻内镜手术远期疗效的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 186例（234侧）中，男112例，女74例；年龄18～80岁，平均43岁。病程1～21年，平均4.2年。主要临床症状：有不同程度的鼻塞、黏脓涕，头昏头痛，记忆力减退，嗅觉减退或障碍等。前鼻镜局部检查，单侧或双侧鼻腔内见荔枝肉样组织或中鼻甲水肿，伴中下鼻道脓性分泌物。按照1997年海口标准分期［1］，其中Ⅰ期1期13例，2期27例，3期20例；Ⅱ型1期15例，2期57例，3期25例；Ⅲ型29例。双侧则按较重的一侧计。186例患者术前均常规行鼻腔鼻窦冠状位及水平位CT平扫确诊。
1.2 治疗方法 186例患者中鼻腔有较多的脓涕或多发性息肉者术前给予抗生素和地塞米松5 mg输液，每日1次，连用5天停药；局部给予伯克纳喷鼻，每日2次。待脓涕减少、息肉缩小则给予手术；或晨服强的松30 mg，连续服用5天，逐渐减量停药。采用视角0 °、30 °、70 °，镜头直径为4 mm的国产BD-ⅢA型鼻内镜（中外合资杭州好克电子仪器有限公司）和配套内镜手术器械，全部病例采用Messerkinger术式，术中常规开放静脉用药通道。用1%丁卡因+0.1%肾上腺素少许棉片多次麻醉并收敛鼻腔黏膜，对于表面麻醉效果较差的患者术中则给予1%利多卡因行息肉根部表面黏膜局部浸润麻醉，至效果满意。术中根据病情将鼻腔鼻道嗅裂的息肉摘除，显露鼻腔侧壁各解剖标志，剪去部分息变之中甲，切除钩突，开放前组筛窦，疏通鼻额管，咬除息肉组织。在中鼻甲基板下部咬开，开放后组筛窦，术前诊断蝶窦有病变者开放蝶窦。扩大上颌窦自然开口，用上颌窦钳清除窦内息肉组织和病变黏膜。术腔创面均用止血纱布（美国生产）覆盖后，再用凡士林纱条填塞止血。术后24 h抽除前鼻腔纱条，给予抗生素、止血药、鼻渊舒口服液，局部应用血管收缩剂及类固醇激素。1%地塞米松麻黄素每侧3滴，每日3次，用2周；每侧2滴，每日2次，用1周；每日1滴，每日1次，用1周。或伯克纳喷鼻，每侧3喷，每日2次，用1周；每侧2喷，每日2次，用3周；每侧1喷，每日1次用1～2个月。术中鼻中隔偏曲21例，中鼻甲息变36例，下鼻甲肥大18例，残余中鼻甲25例，给予相应处理。
2 结果
186例患者术后均随访1年以上，手术疗效按1997年海口标准进行评定［1］，其中Ⅰ型治愈55例（91.7%），好转5例（8.3%）；Ⅱ型治愈72例（74.2%），好转15例（15.5%），无效10例（10.3%）；Ⅲ型治愈16例（55.2%），好转7例（24.1%），无效6例（20.7%）。总有效率为91.4%。临床症状缓解情况，鼻塞治愈率81.2%，术后鼻塞症状消失；脓涕缓解率70.4%，术后脓涕症状减轻或治愈3个月后复发；头昏头痛治愈率90.1%，术后头昏头痛症状消失。术后出现鼻腔粘连28例（其中19例发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁，9例发生在鼻中隔与下鼻甲），上颌窦自然窦口闭塞16例，均于内镜下给予扩大与分离，并进一步随访。术中术后无一例发生严重的眶内及颅内并发症。
3 讨论
鼻内镜手术的应用使慢性鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率达到90%～95%［2］。资料显示：Ⅲ型中的治愈率呈递减状态，Ⅲ型治愈率最低。笔者认为主要原因有：（1）慢性鼻窦炎有前期手术史的患者破坏了正常的解剖标志，使手术存在一定的盲目性，手术难度增加，术后疗效差。（2）长期的慢性炎症造成病变范围广，瘢痕组织形成，肾上腺的止血效果不佳，出血量多，术野不清，使病变组织不易清除。（3）鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关。鼻中隔偏曲造成鼻腔血流动力学改变，在鼻息肉鼻窦炎的形成中起不可忽视的作用。鼻中隔位偏曲不但妨碍操作，增加手术和术后对术腔清理的难度，而且也是术后发生术腔粘连和术后引流不畅的重要原因之一［3］。（4）伴有变态反应患者鼻息肉复发率高。一旦息肉形成则造成了循环障碍和炎性物质增加，术腔难以上皮化。根据患者的症状、局部检查及鼻腔鼻窦CT扫描，选择适当的手术方式和进路，以彻底清除副鼻窦的病变。对于有过前期手术的患者，副鼻窦CT对提高手术疗效尤为重要，可提供既往手术失败的部位和二次手术处理的部位，清楚地显示各鼻甲的大小鼻道的通畅及堵塞程度、纸样板的位置及筛顶、前颅底的情况，避免了手术的盲目性，减少并发症的发生。正确的手术方式、良好的鼻窦解剖学知识及熟练的手术操作是手术成功的关键。但还应注意以下几个问题：（1）中鼻甲病变的处理，尽管中鼻甲有各种解剖变异或病变，影响中鼻甲引流导致鼻窦炎，但仍因在恰当处理病变的基础上，尽量保留中鼻甲。因为中鼻甲在维持鼻腔生理功能方面有重要意义，对特别肥厚者也应做部分切除，包括那些泡状中甲，既可减少术腔干痂及肉芽形成，提高内镜手术的治愈率，亦保留了再次手术的重要解剖标志。（2）手术应在清除鼻腔息肉的同时，充分开放各鼻窦开口，使其引流通畅，保留鼻腔鼻窦正常黏膜。对于CT报告示上颌窦病变的患者，在术中应适当对上颌窦口进行扩大，然后在内镜下经此彻底清除上颌窦内的囊肿、息变，发现和处理Haller气房。（3）术后定期随访［4］。随访情况直接关系到手术治愈率，与手术有着同等的重要性。在术后第2天，用1%麻黄素棉片敛鼻腔黏膜，清除血痂、分泌物、伪膜，1～2次/d，连续3日,出院前，用生理盐水冲洗术腔，并教会患者用简易方法自行冲洗，每日1次，冲洗1个月。以后第1个月内，每周在鼻内镜下清理术腔1次；1个月后，每2～3周门诊随访1次；3个月后，每月清理1次；6个月后，每1～2个月不定期随访，发现和处理愈合过程的异常情况，如各窦口的黏膜水肿，导致窦口狭窄、封锁，鼻腔粘连等。清除术腔的增生组织，保持已开放鼻窦的引流的通畅，分离粘连的黏膜。保证术腔正常愈合，直至术腔黏膜上皮化。术后鼻腔药物冲洗，保证了鼻腔黏膜湿润，减轻黏膜水肿，保护鼻黏膜表面纤毛运动及黏液毯功效，是防止术后粘连的重要措施之一。（4）有变态反应的患者，常规应用类固醇激素是极有效的，能通过多种渠道抑制炎症反应，降低血管通透性，减少介质和细胞因子的产生和释放。术前应用可使息肉缩小，鼻塞、嗅觉障碍等症状得到缓解，术后应用可减轻术腔黏膜水肿，防止或缓解息肉的复发。抗生素应用时间因人而异，常规在2周左右。对副鼻窦感染严重、有过多次手术或合并全身疾病的患者，术后至少需要应用广谱抗生素1个月［5］。本组术后均坚持随访和综合治疗原则，故总有效率达91.4%。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.
2 许庚.鼻内镜手术发展.耳鼻咽喉-头颈外科，2004，11（1）：29-31.
3 彭亚成，邓彬华，孙爱华，等.鼻内窥镜在诊治鼻源性头痛的应用价值.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（增刊）：17.
4 趁缪安，林忠豪，陈娟.关于内镜鼻窦手术后期随访遭遇的几个相关问题.临床耳鼻喉科杂志，2004，18（2）：99.
5 韩得民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，199-215.
作者单位：201600 上海，上海交通大学附属第一人民医院松江分院耳鼻咽喉科