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【关键词】 耳鼻咽喉肿瘤 食管肿瘤
喉咽癌是头颈肿瘤中预后较差的一种，近年来随着诊疗技术的提高和患者病程的延长，喉咽癌合并第二原发癌的病例逐渐增多。我院2001～2004年共诊治4例喉咽癌合并食管癌病例，现将2例报告如下。
1 病例资料
例1，男，44岁，因喉痛、声嘶伴吞咽困难2个月入院。查体：右侧梨状窝新生物，右颈深部可扪及多个肿大淋巴结。电子喉镜检查见右侧梨状窝充满菜花样新生物，侵及环后区，右侧声带固定。右侧梨状窝取活检示：高分化鳞癌。食管造影显示：食管T4水平有一瘘管与气管相通，以下长约6 cm的食管管壁僵硬、狭窄。电子胃镜食管取活检示：鳞癌。腹部B超示：腹内食管周围多个0.5～3 cm淋巴结肿大。胸片未见异常。临床诊断：喉咽癌合并食管癌T4N2M0 Ⅳ期。患者不愿意接受手术，到肿瘤科进行化疗，确诊后6个月死亡。
例2，男，因吞咽困难4个月，声嘶1个月而入院。综合查体、电子喉镜检查、CT检查、食管造影、电子胃镜检查、X线胸片及活检，提示肿瘤位于左侧梨状窝，侵及左侧杓会厌皱襞、左侧喉旁间隙以及下段食管。左颈深中麻下行全喉、全下咽切除，左侧根治性颈清扫，剖胸食管全切，胃上提胃咽吻合术。术后病检示：低分化鳞癌（喉咽、食管），左颈淋巴结（1/5）、胃左动脉旁淋巴结（1/1）查见癌转移，上下断端未见癌。术后患者恢复好，胃肠造影吻合口无狭窄。术后患者未能放疗。术后1年8个月患者左颈及纵隔淋巴结转移，行左颈及纵隔淋巴结清扫术中见转移肿瘤与颈总动脉大段粘连，侵及动脉壁，故行减瘤手术。术后行颈部及纵隔放疗，目前带瘤存活超过2年。
2 讨论
2.1 重复癌的定义及临床流行病学特点 重复癌的诊断标准采用Warren和Gates提出的诊断标准［1］:（1）各肿瘤在组织学方面有肯定的恶性形象；（2）每种肿瘤须有确定的组织学诊断，其病理类型可相同也可不同；（3）必须除外一种肿瘤为另一种肿瘤的转移灶；（4）每种肿瘤须有1.5 cm以上的正常组织间隔。两种肿瘤发生于6个月以内者为同时性多重癌；6个月以上发生的多重癌则视为异时性多重癌。下咽癌最易合并的重复癌为食管癌，其次是胃癌［2］。由于其存活时间较短，第二原发癌的准确发生率尚不确定，总结我院病例，其发生率约为4%，与国外报道［3］5%～6%相似。
2.2 诊断方法 二重癌早期诊断是获得良好预后的关键。基于其发病特点，上消化道及呼吸道内镜检查是诊断的首选和必须的方法。食管、胃肠造影检查和胸片检查也很必要。但有时下咽癌发现即为晚期，胃镜不易通过喉咽；口服造影剂易呛入肺内，以上检查不能完成。故螺旋CT及MRI检查也很重要，它不仅可以发现原发肿瘤，而且可以发现是否有纵隔淋巴结转移，对术前确定手术方式非常重要。腹部超声可检查腹腔脏器及有无腹腔内淋巴结转移。ECT骨扫描也应考虑。完成上述检查可同时确定有无转移癌，为正确的治疗提供根据。
2.3 治疗和预后 下咽癌合并食管重复癌的首次根治性治疗效果是获得良好预后的关键。目前看来，对没有远处转移和其他手术禁忌证的病例，以手术为主的综合治疗是首选方法。配合术前的诱导化疗，及同步放化疗，可以缩小手术范围，达到减少围术期死亡和保存器官的目的。但单纯的放化疗预后较差。一般认为头颈鳞癌合并重复癌可以生存率明显下降，但对于下咽癌则不一定如此。国外的一项较大样本的回顾性配对试验［4］表明下咽癌合并头颈第二重复癌与单纯的下咽癌相比生存率并无明显下降。出现这样的结果除了试验本身的统计学效力外，一方面是因为下咽癌的预后较差，同时也提示根治性的治疗手段是影响预后的重要原因。
总之，随着患病年龄的提高以及诊疗技术的进步，下咽癌合并重复癌的发生率将会增加，早期诊断及采用手术为主的综合治疗，首次治疗达到根治效果，是获得良好预后的关键。
【参考文献】
1 Warren S，Gates O.Multiple primary malinnant tumours:A survey of the literature and statistical study.Am J Cancer，1982，51:1358-1403.
2 Leon X，Quer M，Diez S，et al.Second neoplasm in patients with head and neck cancer.HeadNeck，1999，21:204-206.
3 T R Helliwell.Evidence based pathology:squamous carcinoma of the hypopharynx.Clin Pathol，2003，56:81-85.
4 Bhattacharyya N,Nayak VK.Survival outcome for second primary head and neck cancer:a matched analysis Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2005，1：63-68.
作者单位：621100 四川三台，三台县人民医院耳鼻咽喉科