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【摘要】 观察90 μm超薄角膜瓣与常规130 μm角膜瓣准分子激光原位磨镶术（LASIK）的疗效和并发症，探讨超薄瓣的优缺点。方法 选取自愿使用Moria 9 0 μm一次性刀头和使用常规Moria 130 μm重复使用刀头做角膜瓣行LASIK治疗的患者各50例100眼，术中测量实际角膜瓣厚度，观察两组角膜瓣形态、对合情况、术后反应、并发症，检测两组术前后屈光度、角膜厚度、角膜瓣厚度、剩余角膜基质厚度及术后预测视力。结果 治疗组实际角膜瓣厚度为（92.5±4.9）μm，对照组实际角膜瓣厚度为（138±15）μm，两组角膜瓣形态、对合情况、术后反应和术后预期视力相当。治疗组并发症更少，术前屈光度较大，角膜厚度较小而保留的角膜基质床更厚。结论 90 μm超薄角膜瓣LASIK疗效和常规130μm角膜瓣LASIK相当，保留角膜基质床相对较多，可矫治的屈光度更大，具有更好的安全性和更宽的适应范围。
【关键词】 角膜瓣 准分子激光原位磨镶术 准分子激光
Contrast analysis of corneal flap thickness of 90 μm and 130 μm in LASIK
GUO Shi-hong,ZHU Ying-fang,CHEN Ming,et al.Department of Ophthalmology,Affiliated Hospital of Xiangnan University,Chenzhou 423000,China
［Abstract］ Objective To analyze the therapy and complication of corneal flap thickness of 90 μm and 130 μm in LASIK,and to discuss value or disadvantage of the ultrathin 90 μm flap.Methods 100 cases of voluntary were chose,50 cases（100 eyes） used the Moria 90 μm disposable tool,the other 100 eyes used conventional repetitive Moria 130 μm tool to make cornea falp.Measured the actual cornea flap thickness and the cornea flap shape in the surgery,observed complications between two groups.Before and after surgery,we examined and observed the diopter,cornea thickness,cornea flap thickness,surplus corneal stroma thickness,and forecasted the vision postoperative.Results The actual cornea flap thickness was （92.5±4.9）μm in treatment group,and （138±15）μm in the control group.There was no difference in cornea flap shape,anticipated vision between two groups.The complication of the treatment group was less,the diopter was large,the corneal stroma bed thickness was thinner and retained to be thicker.Conclusion Ultrathin cornea flap LASIK retains thicker corneal stroma bed,it may correct bigger diopter,has better security and wider adaptation.
［Key words］ cornea flap;LASIK;excimer laser
准分子激光治疗近视近年来普遍开展，发展很快。准分子激光原位磨镶术（laser in situ keratomileusis ,LASIK）较PRK、LASEK、Epi-LASIK具有术后反应轻、视力恢复快等优点,有较好的稳定性、安全性和可预测性，近视患者普遍乐于接受。目前普遍使用Moria 2旋转式微角膜切开刀做角膜瓣，常规使用130 μm刀头，角膜瓣厚约130～160 μm。由于角膜瓣的厚度直接影响到手术可切削的深度以及保留的角膜基质床厚度。常规LASIK对高度近视或角膜偏薄的患者不能适应。近2年来我院部分患者使用Moria 90 μm一次性刀头做角膜瓣行LASIK 手术，为了解其疗效和安全性，与使用130 μm重复性刀头做角膜瓣的常规LASIK做一对比研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年10月～2007年10月我院自愿接受90 μm刀头做角膜瓣的LASIK近视或近视合并散光患者50例100眼作为治疗组，多为近视度数较高或角膜较薄，也有部分角膜厚度足够做常规LASIK者。另外随机选择使用130 μm重复性刀头做角膜瓣的常规LASIK的近视或近视合并散光患者50例100眼作为对照组。治疗组男22例44眼，女28例56眼，年龄18～38岁，平均（24.5±5.2）岁，球镜屈光度-1.75～-11.5D，散光屈光度0～-2.75D，角膜厚度455～618 μm；对照组男20例40眼，女30例60眼，年龄18～40岁，平均（24.7±5.3）岁，球镜屈光度-1.50～-8.25D，散光屈光度0～-3.25D，角膜厚度471～631 μm。
1.2 使用设备 两组均使用Moria 2微角膜切开刀做角膜瓣，电动自动旋转式；使用德国Schwind（视明）公司第七代准分子激光系统ESIRIS（爱丽丝），小光斑飞点扫描，光斑直径0.8 mm，扫描频率200 Hz。
1.3 治疗方法 两组术前均进行视力、眼压、角膜厚度、角膜地形图、散瞳验光、主觉验光、裂隙灯、眼底、泪膜破裂时间、暗室瞳孔等检查，术前常规洗眼消毒，0.4%倍诺喜表面麻醉。用Moria 2旋转式微角膜刀切开制作角膜瓣。根据患者角膜曲率选择合适负压吸引环,手柄止刀器置于8处,旋转马达置于1档（慢档），当负压＜150 mm Hg 时进行切瓣。翻转角膜瓣后用A超测量角膜中心厚度,连续3次取最小值,用术前角膜中央厚度相减得出角膜瓣的厚度。角膜瓣制作完成后行准分子激光切削。根据术前验光度数、角膜基质床厚度、暗室瞳孔及患者年龄设计手术方案。切削光学区直径为6.25～6.5 mm，修正的手术量在球镜基础上加上0～-0.75 D，散光不修正。保证保留的角膜基质床厚度＞280 μm或大于原角膜中央厚度的1/2。术后常规滴0.1 % 氟米龙滴眼液1个月,随访6个月。
1.4 观测项目和标准 观察两组角膜瓣形态、对合情况、术后反应、并发症，检测两组术前后屈光度、角膜厚度、角膜瓣厚度、保留的角膜基质床厚度及术后预期视力。所有数据用SPSS统计软件分析。
2 结果
2.1 角膜瓣形态 两组角膜瓣均完整、边缘整齐、厚薄均匀。治疗组创面较光滑、略干燥，对照组创面稍粗糙、稍湿润。
2.2 对合情况 术毕两组均对合整齐，治疗组边缘缝隙较小，对照组边缘缝隙较大；治疗组瓣表面稍不平整，有折痕，对照组瓣表面较平整，无明显折痕。但次日即两组差异无统计学意义。
2.3 术后反应 两组手术当日均有轻度眼酸痛，部分轻度流泪，次日即无明显不适。两组差异无统计学意义。
2.4 并发症 治疗组无术中并发症，术后1周内2例3眼角膜瓣皱褶（flap striae）,1例2眼为Ⅰ级，未处理，双眼视力均1.2，1例1眼为Ⅱ级，患者曾揉眼，瓣下冲洗复位。对照组1例1眼角膜瓣偏小，1例1眼轻度偏中心，均基本不影响激光治疗区（6.25 mm）。3例5眼可见层间金属碎屑异物。1例1眼弥漫性层间角膜炎（DLK），频点复方妥布霉素（典必殊）1周后消失，2例3眼角膜瓣下上皮细胞内生（epithelial ingrowth），均在边缘静止，未处理。两组均无碎瓣、纽扣瓣及游离瓣，术后无Haze发生。
2.5 术前后屈光度
2.5.1 术前 治疗组球镜：（-5.75±3.1）D，柱镜（-0.84±0.34）D，对照组球镜：（-4.36±2.1）D，柱镜（-0.85±0.37）D。两组球镜差异有显著统计学意义（P＜0.01），柱镜差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.5.2 术后 治疗组球镜：（+0.37±0.08）D，柱镜（-0.49±0.19）D，对照组球镜：（-0.25±0.11）D，柱镜（-0.51±0.20）D。两组球镜差异有统计学意义（P＜0.05），柱镜差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.6 术前角膜厚度 治疗组（512±27）μm，对照组（538±35）μm，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.7 角膜瓣厚度 治疗组（92.5±4.9）μm，对照组（138±15）μm，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.8 保留的角膜基质床厚度 治疗组（328±15）μm，对照组（291±17）μm，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.9 术后预期视力 术后裸眼视力与术前预测最佳视力对比,相同计为0,以国际标准视力表为准，下降一行为-1、两行为-2，上升一行为+1、两行为+2 ,以此类推,两组数据采取秩和检验,差异无统计学意义（P＞0.05）。3 讨论
LASIK是近视矫正手术中的主要方法［1］。LASIK保留了相对完整的角膜上皮和前弹力层，手术操作简便，预测性好，术后无明显疼痛，无角膜混浊，术后用药时间短，对高度近视治疗效果令人满意［2］。但由于角膜瓣有一定的厚度，所能矫正的屈光度受角膜厚度的限制。正常角膜上皮层加前弹力层的厚度约60 μm［3］,目前普遍认为LASIK 术后角膜基质床厚度至少保留250 μm以上,也有学者主张保留280 μm以上，否则术后有发生角膜扩张和医源性圆锥角膜的危险［4,5］。常规LASIK使用标称为130 μm的重复性刀头，做出来的角膜瓣130～160 μm。使用90 μm一次性刀头，做出来的角膜瓣90～100 μm，可以节省40～６0 μm，相当于可以多矫正3～5 D。同样的度数可以增加保留的角膜基质床厚度40～６0 μm，增加了术后的安全性和屈光稳定性。
为增加保留的角膜基质厚度，近年兴起了LASEK、Epi-LASIK等术式，但LASEK、Epi-LASIK实为PRK的变种，仅适合于低、中度近视的矫正，容易发生Haze等并发症，术后长时间使用糖皮质激素还容易发生激素性青光眼，且术后疼痛较重，患者较难接受。Epi-LASIK还需增加设备投入。也有术者使用常规１３０ μm重复性刀头，利用一次性刀片的多次使用来做出较薄的角膜瓣［6］，我们认为难以控制，容易出现角膜瓣不规则且不符合医疗规范。
使用90 μm一次性刀头比使用１３０ μm重复性刀头装配也更简便，减少了安装刀片过程中可能对刀片的损伤及刀片不配套、刀片质量带来的风险。同时减少了瓣下金属碎屑异物（刀片质量不良或多次使用所致）。本组中治疗组无一例出现瓣下金属碎屑异物，而对照组有3例5眼可见层间金属碎屑异物，说明Moria ９０ μm一次性刀头质量可靠，所附刀片锋利稳定。
治疗组中并发症主要为角膜瓣皱褶，分析为角膜瓣较薄，其坚韧性和附着稳定性稍差，但比Epi-LASIK的上皮瓣要好很多，只要告知患者术后不要揉眼，无需戴角膜接触镜保护。
治疗组和对照组术后预期视力差异无统计学意义，但术后屈光度球镜有一定差异，治疗组偏向正屈光度，对照组偏向负屈光度，同时观察到治疗组角膜瓣下创面较干燥，对照组角膜瓣下创面较湿润。分析原因为角膜基质浅层含水量较少，深层含水量较多，故作90 μm超薄瓣手术设计时球镜修正值应较常规LASIK减少一定的负度数。具体修正值有待更大的样本探索。
本组使用９０ μm一次性刀头的治疗组较使用１３０ μm重复性刀头的对照组并发症更少，尽管治疗组屈光度更高、角膜厚度更小，但由于角膜瓣较薄，术后保留的角膜基质床更厚，而两组术后预期视力无差别。说明９０ μm超薄角膜瓣LASIK较１３０ μm 常规角膜瓣LASIK能取得同样的良好的矫治效果，可矫治的屈光度更大，保留的角膜基质床更多，具有更好的安全性和更宽的适应范围。
【参考文献】
1 王洪彬.高度近视的手术治疗.国外医学·眼科分册,1996,20（5）:265-271.
2 Pallikaris IG，Siganos DS.Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myop ia.J Refract Corneal Surg，1994,10:498-510.
3 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社,1996,124-127.
4 陈家祺,王铮,杨斌,等.准分子激光角膜原位磨镶术治疗近视.中华眼科杂志,1998,34（3）:141-145.
5 陈家祺,王铮,杨斌,等.LASIK 后角膜后表面曲率变化.中国实用眼科杂志,2000,18（4）:238-239.
6 苏颖丹,周恩林,姚达强,等.角膜瓣厚度对LASIK效果的影响.眼外伤职业眼病杂志（附眼科手术），2005，27（5）：344-346.
作者单位：423000 湖南郴州，湘南学院附属医院眼科