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【摘要】 总结鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床经验。方法 对266例慢性鼻窦炎鼻息肉患者分成初期组和近期组进行鼻内镜手术，术后随访1年以上进行比较。结果 参照1997海口会议标准，初期组治愈率为61.6%，好转率为33.0%，无效率为5.4%；近期组治愈率为88.4%，好转率为11.6%。结论 加强围术期处理，熟悉鼻窦解剖，术中行中鼻甲成形术，完整切除钩突，同期矫正鼻中隔偏曲，控制术中出血，可有效防止手术并发症发生和提高疗效。
【关键词】 鼻息肉 内镜术 疗效
自鼻内镜鼻窦手术问世以来，已将慢性鼻窦炎、鼻息肉的疗效提高到一个新水平［1，2］，但在广大基层医院仍有不少患者术后症状不改善、复发。为尽量减少这种情况，笔者将2004年2月～2006年3月完成鼻内镜手术266例分为初期组和近期组，对其疗效、并发症和临床经验进行对比总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年2月～2006年3月我科共完成鼻内镜手术并随访1年以上者共266例，现将2004年2月～2005年3月手术患者分为初期组，2005年4月～2006年3月手术患者分为近期组。初期组共114例，男64例，女50例；年龄11～65岁，平均36.5岁。近期组152例，男82例，女70例；年龄16～68岁，平均28.5岁。病程6个月～40年。术前做鼻内镜检查和鼻窦CT冠状位扫描。按照慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准（1997海口会议标准）［3］进行临床分型。初期组伴鼻中隔偏曲18例，近期组伴鼻中隔偏曲52例。两组临床分型分期经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法 初期组均采用鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸润麻醉，局麻者术前均给予哌替啶和异丙嗪肌注，鼻腔内行1%地卡因麻黄素棉片表面麻醉，鼻丘、钩突前缘、中鼻甲后端附着处外侧予1%利多卡因加适量肾上腺素局部浸润麻醉；鼻内镜手术基本上采用Messerklinger技术，从前向后进路。根据术前诊断、鼻窦冠位CT检查显示鼻窦病变范围及术中情况，开放相应鼻窦，清除鼻窦病变。初期组同期行鼻中隔成形术28例；近期组同期行鼻中隔成形术52例。
2 结果
所有病例术后均经换药处理并经鼻内镜随访1年，疗效评定按照慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准［3］，初期组治愈率为61.6%，好转率为33.0%，无效率为5.4%；近期组治愈率为88.4%，好转率为11.6%。两组临床疗效经统计学处理，差异有统计学意义（P<0.01）。
并发症：出血量大于200 ml初期组5例，近期组1例；眶纸板损伤初期组3例，近期组无；术腔粘连初期组3例，经鼻内镜随访治疗后仍存在1例术腔闭塞，近期组1例，经换药处理后得以解除；鼻中隔穿孔初期组2例，近期组1例，分别于术后1个月、3个月修补成功。两组均无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 中鼻甲的处理 中鼻甲具有重要的生理功能，中鼻甲的存在对维持术腔形态，清除有害物质，促进病变愈合有重要作用，如何处理有病变的中鼻甲是鼻内镜手术中重要的内容［4］。初期组手术中由于过于考虑功能性，过多地保留病变的中鼻甲，影响了手术疗效。当中鼻甲下缘距钩突下端的距离＞5 cm时就应当处理中鼻甲，否则中鼻甲下端易与钩突下端粘连而影响术腔窦中通气和引流。近期组我们的做法是对病变的中鼻甲作前1/3横行，外侧1/2纵行切除，对完全息肉样变的中鼻甲则予全部切除。通过以上处理，可以达到如下目的：（1）扩大鼻内镜鼻内操作视野，发挥术中参考标志作用，减少术中器械对切口黏膜的损伤，减少术后术腔粘连的机会。（2）开放中鼻道，有利于术后术腔各窦的通气引流，减少息肉的复发。（3）便于术后术腔清理及观察，术后术腔清理与鼻内镜手术疗效关系密切。（4）减少和避免术后粘连。（5）保持良好的中鼻甲形态，符合功能需要。
3.2 钩突的处理 钩突切除是鼻内镜手术基础操作中首要的一环，是手术中的第一个难点，钩突切除术失败，其后果可导致整个手术步骤的混乱，影响到鼻窦手术的操作质量，或增加手术并发症的发生率，因此是必须掌握的技术。从发生学上看［5］，成人钩突与下鼻甲的关系更为密切，钩突下段贴近下鼻甲上缘，其尾部末端和下鼻甲筛突的升支相连，在CT冠状扫描中可清晰显示钩突骨板轮廓，其起始于下鼻甲附着处的上缘，骨板与下鼻甲上缘侧壁形成 钝角，正常人约为140°左右。钩突上端连接于鼻丘后下缘，下端止于中鼻道中份的下鼻甲上缘，系一从前上到后下弧形走行的骨黏膜板，参与筛漏斗前内壁和其下界的构成，内侧游离缘形成下半月裂的前唇，黏膜疏松而呈皱襞状，钩突的膜部与其骨部结合疏松，易于分离，准确定位钩突位置，是钩突切除术成功的关键。钩突切除术时首先要对中鼻道的三维立体结构有较清晰的认识，且关键是选择正确的黏膜切口位置，并掌握住刀的着力方向。在钩突的前缘自上而下做弧形切口，先仅做黏膜切口，切开后顺钩突的附着部向后外用力切入筛漏斗再向上、向后切开并分离钩突是使其仅上、下两端少许附着后完整切除。也可应用鼻剥离子（弧度要大）替代钩突刀进行切除或用上开口咬骨钳、反向咬骨钳进行咬除。如钩突病变严重，则用吸引切割器进行吸切，然后依上法再进行切除。钩突完整切除后，即可较好地暴露额隐窝、筛泡和上颌窦自然口。
3.3 鼻中隔偏曲的处理 鼻中隔偏曲不仅影响窦口鼻道复合体通气、引流等，成为慢性鼻窦炎的重要解剖学异常因素之一，亦是严重影响手术疗效的因素之一。初期组因对此认识不足，28例鼻中隔偏曲患者，同期行鼻中隔偏曲矫正手术18例，术后发现未同时鼻中隔矫正的病例偏曲侧术腔狭窄，引流不畅，容易产生粘连，还影响手术后换药处理，致术后症状改善不满意。而近期组中隔偏曲52例，行矫正手术52例，上述情况未再发生。因此，对有鼻中隔偏曲患者，应力争鼻中隔矫正和鼻内镜鼻窦手术同期进行。
3.4 手术并发症的预防 鼻内镜手术由于鼻窦解剖部位毗邻关系复杂，病变常较严重，需切除范围广，加之筛窦、蝶窦形态变异大，误伤邻近结构发生并发症的可能性始终存在［6］。术前应仔细研究CT片，术中熟悉鼻内镜下形态学特征，注意解剖标志和毗邻关系，尤其中鼻甲是鼻内镜手术重要标志，手术操作应在其外侧进行。手术中不能一味地埋头在镜下操作，应时时想到手术所在的部位。用吸引器头轻压，边吸引，打开后看清内部结构。筛窦顶、蝶窦前壁一般比筛房骨质厚，术中注意鉴别时易于区分。操作时注意方向和深度，避免过于向上向外及过深。另外，在距吸引器头5、6、7 cm处作上刻度，便于术中吸引时随时判断术腔深度及可能的解剖部位。
3.5 围术期处理 术前给予抗生素、激素、止血剂等有积极意义，初期组由于患者入院常规检查后即予手术，致术中出血明显增多，增加手术难度，纸板损伤病例均是在出血多情况下发生的。导致术中较多出血的因素是多方面的，术前不用药也是导致术中出血量明显增多因素之一。因此术前应用抗生素、激素3～5天，术前一天应用止血药，会有利于术中出血的减少。
术后的换药和随访是提高鼻内镜手术疗效的重要手段。出院后每1～2周复查1次，及时分离粘连，清除术腔的痂皮、增生的肉芽和小息肉组织，行鼻腔鼻窦冲洗，直至术腔黏膜上皮化。对不能定期来院复诊或复诊时鼻腔分泌物较多、黏膜水肿的病例，除常规给予激素、吉诺通、局部类固醇喷鼻外，给患者服用小剂量琥乙红霉素0.125 g，每日2次，或阿奇霉素0.25 g，每日1次，1周服3天停4天，疗程4周以上，可有效促进病变的康复，提高治愈率。
【参考文献】
1 韩德民，周兵，刘华超，等.鼻内窥镜鼻窦手术几项与疗效有关因素的探讨.中华耳鼻喉科杂志，1996，31（1）：12-15.
2 许庚，唐学慧，史剑波，等.经鼻内窥镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26（5）：222-224.
3 中华医学会耳鼻喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.
4 于德林.功能性鼻窦手术中鼻甲的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（5）：314.
5 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社，1998，6-8.
6 韩德民.鼻内镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，189-197.
作者单位：434300 湖北公安，公安县中西结合烧伤医院