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【摘要】 目的 探讨功能性鼻内镜手术治疗慢鼻窦炎的疗效以及影响疗效的相关因素。 方法 分析我院2005年6月～2006年12月经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎患者83例的病例资料，观察治疗效果及并发症。 结果 83例病例随访1年以上，治愈51例（61.45%），好转26例（31.33%），无效6例（7.22%），总有效率为92.77%，术中并发症3例,发生率3.61%,术后并发症1例,发生率1.21%。结论 慢性鼻窦炎的手术治疗,应当术前、术中、术后三个环节并重,忽视任何一个环节,都将极大地减低手术治愈率。
【关键词】 鼻窦炎；鼻内镜
功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）最基本的出发点是在彻底清除不可逆病灶的基础上，把纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、畅通窦口鼻道复合体和各窦的窦口、重建鼻腔鼻窦的通气和引流以及尽可能保留窦内黏膜和中鼻甲等生理功能单位作为手术的基本原则，以此创造改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态及生理功能的条件来治愈鼻窦炎。我科2005年6月～2006年12月采用功能性鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎患者83例（146侧），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组鼻窦炎、鼻息肉患者83例（146侧），男46例，女37例，年龄21～64岁，平均（37.4±8.4）岁。病程6个月～20年。主要症状为鼻塞、流脓涕或伴有头痛，听力下降等。术前常规按照1997年海口会议标准［1］分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型42例，Ⅲ型18例。
1.2 术前常规 术前常规行鼻内镜检查及鼻窦CT扫描，详细了解有关解剖结构以及病变的范围和程度，以便选择正确的手术方式，防止并发症，术前给予7～10天的全身抗生素及激素治疗，局部使用减充血剂，激素一般选用强的松20 mg晨服，鼻腔内用伯克纳喷鼻剂喷鼻或麻黄素滴鼻液滴鼻。
1.3 手术方法 手术器械采用杭州桐庐医疗器械总厂生产的鼻内镜手术器械。以Messerklinger术式为主，鼻腔及后鼻孔息肉者先予以清除。Ⅰ型病变切除钩突，开放前筛、上颌窦自然口和额隐窝；Ⅱ型病变切除息肉、钩突，全筛开放，上颌窦自然口和额隐窝开放或全鼻窦开放；Ⅲ型病变行全鼻窦开放。合并鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术，中鼻甲息肉样变者行中鼻甲部分切除，下鼻甲肥大者行下鼻甲骨折内转术。
1.4 术后处理 第一阶段:术后1周左右。术后第2～3天取出鼻腔膨胀海绵或凡士林纱条，每天用1%丁卡因加1%麻黄素棉片填塞鼻腔3次后，用生理盐水冲洗鼻腔，清理鼻底部、总鼻道、中鼻道入口处的分泌物及血痂。第二阶段:术后1周～1个月，每周在内镜下清理鼻腔一次，如发现术腔内有囊泡或息肉生成，可钳除或刮除，清除窦口区增生的纤维组织，原则上不损伤上皮化的黏膜。第三阶段约术后1～3个月，一般2～3周1次，根据复诊情况酌情进行鼻腔清理直到鼻腔黏膜完全上皮化。
2 结果
手术疗效根据1997年海口标准进行评定［1］，本组病例随访1年以上，治愈51例（61.45%），好转26例（31.33%），无效6例（7.22%），总有效率92.77%。手术并发症中，纸样板损伤3例，其中1例出现一过性复视，3例均有不同程度眼睑肿胀、淤血，经治疗观察均恢复正常。1例鼻腔黏膜条带状粘连。
3 讨论
3.1 术前常规处理 术前应常规进行鼻腔内镜检查及鼻窦CT扫描，对有关解剖结构及病变的范围和程度精确了解和定位，正确选择手术方式，防止并发症的发生。术前常规使用抗生素及激素，局部使用减充血剂十分重要，术前控制局部炎症，减轻鼻腔黏膜充血水肿、能有效地减少术中出血，从而保证彻底清除病灶；同时也减轻了术后的炎症水肿期，减少了术腔粘连等并发症的发生。
3.2 术中处理注意事项
3.2.1 上颌窦自然口的处理 鼻窦炎手术目的在于消除窦口周围的阻塞因素以保持引流的通畅。由于钩突参与上颌窦自然口和鼻囟门的构成，切除钩突在鼻窦手术中非常重要；如术中钩突切除不彻底，容易导致窦口再堵塞。去除钩突、筛泡，开放Haller气房时务必重视对自然口处黏膜的保护，保持窦口黏膜的完整性。有时后上方的窦口或窦内黏膜易与骨壁分离，须仔细复位填压，以防止粘连形成。上颌窦自然口如无明显狭窄不必扩大，尽量保护上颌窦自然口黏膜的完整。
3.2.2 鼻甲的处理 鼻甲的处理应以尽可能少损伤鼻黏膜的同时又能保证鼻腔通气功能为原则，泡性中鼻甲、中鼻甲息肉样病变会影响鼻窦窦口复合体的通气、引流，可酌情行中鼻甲部分切除术；下鼻甲肥大一般行黏膜下下鼻甲骨折转位术。
3.2.3 鼻中隔偏曲的处理 鼻中隔偏曲、结节与鼻窦炎的发病密切相关［2］，鼻内镜手术后，虽然窦口得以开放，但由于鼻中隔高位或后部偏曲未予纠正，术后黏膜充血水肿，分泌物聚积、鼻黏膜纤毛清除功能恢复缓慢、冲洗不到位导致鼻窦口的再阻塞或通气功能障碍。因此，鼻中隔偏曲应在术中一并予以矫正。
3.3 术后处理 术后随访是提高手术治愈率的关键环节；鼻内镜术后处理很重要，术腔冲洗是不可缺少的步骤［3］。许庚等［4］观察术后黏膜转归时间大约在10～14周左右。在鼻腔黏膜上皮化之前，黏膜水肿、出血、渗出、创面纤维化，可导致鼻窦引流口的再阻塞及鼻腔粘连，鼻腔清理目的在于及时发现并解除可能导致引流口再阻塞的因素，清除血痂、分泌物及窦口周围的机化组织，但无需常规地不断去除肉芽［5］，鼻腔清理必须持续到引流口上皮化以后。
3.4 并发症分析 本组病例3例损伤纸样板，发生率3.61%，属于术中并发症，原因是术前对解剖结构了解不够，术中出血致解剖结构不清，术中在开放筛窦过程中清除筛房过度。3例病例均于术后次日出现不同程度的眼睑肿胀及淤血。其中1例出现一过性复视为轻度损伤眼内直肌所致。1例出现鼻腔条带状粘连。发生率1.21%，属术后并发症，发生的原因主要与术后未能定期行鼻腔清理有关。
总之，笔者认为慢性鼻窦炎的手术治疗，应当在术前、术中、术后三个环节并重，忽视任何一个环节，都将极大地减低手术治愈率。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑部.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）:134-135.
2 马有祥，于德林.鼻中隔偏曲与鼻窦炎.耳鼻咽喉-头颈外科，1996，3（4）：218-219.
3 韩德明，诸小侬，山下公一.鼻内镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，27:348.
4 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）:302-305.
5 陈文文.鼻内镜手术适应证及并发症.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（10）：747.
作者单位：广东佛山，佛山市南海区和顺医院