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【摘要】 目的 探讨儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS）的临床特点及手术疗效。方法 选择经多导睡眠监测（PSG）确诊的OSAHS儿童52例，按照国际通用标准导联连接方法对患儿进行整夜连续监测，比较患儿术前及术后6个月的PSG监测结果。结果 患儿术后6个月宏观睡眠结构紊乱情况较术前明显好转，S1期明显缩短，SWS期、REM睡眠明显延长，与术前比较差异有显著统计学意义（P<0.01）； AHI较术前明显降低，LSaO2显著提高，各项监测指标与术前比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。结论 OSAHS患儿存在睡眠结构及呼吸紊乱情况，扁桃体切除及腺样体刮除术是治疗儿童OSAHS的有效手段。
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；儿童；多导睡眠监测；扁桃体切除术；腺样体刮除术
Analysis of sleeping characteristics of pre-post operation in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome
YANG Guang，DAI Ji-bin.Department of Anatomy，Medical Deparment of Wuhan University， Wuhan 430070，China
［Abstract］ Objective To explore the clinical characteristics of pediatric obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS） and the curative effect of tonsillectomy and adenoidectomy.Methods 52 children with OSAHS confirmed by polysomnography（PSG）were studied continuously with PSG for whole night， compared the PSG results of pre-post operation. Results Stage 1 sleep （S1）% and apnea and hypopnea index （AHI） were significantly lower and slow wave sleep（SWS）%， rapid eye movement（REM）% and lowest oxygen saturation （LSaO2） were significantly higher than that of pre-operation（P<0.01）. Conclusion There are sleep structures changing and respiratory turbulence in children with OSAHS. Tonsillectomy and adenoidectomy are effective methods to cure pediatric OSAHS.
［Key words］ obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome；children；polysomnography；tonsillectomy；adenoidectomy
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS）是由Guilleminault等［1］于1976年首次描述的，发病率为2%，其对儿童健康的危害程度远较成人为大，可以严重累及儿童生长发育及心肺功能，甚至引起儿童猝死。其临床诊断及严重程度主要依靠多导睡眠监测（polysomnography，PSG），本文拟通过对52例OSAHS患者手术前后PSG监测结果分析，探讨手术治疗对该病儿童患者的影响及其临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年12月~2008年6月广州军区武汉总医院耳鼻喉科住院经PSG监测确诊的OSAHS儿童52例，诊断标准见中华医学会耳鼻咽喉科学分会制订的标准［2］。本组男37例，女15例，年龄3~13岁，平均（4.9±2.3）岁，体重指数（BMI）为（17.2±4.3）kg/m2。以睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠憋气、白天嗜睡、遗尿等为常见症状。体格检查：52例患儿中40例为扁桃体Ⅱ~Ⅲ度并腺样体肥大，7例单纯腺样体肥大，5例单纯扁桃体Ⅲ度肿大。
1.2 方法 PSG监测：患儿术前一周内在家长陪同下进行整夜（7 h）连续PSG监测，其中4例因患儿年龄较小不易配合行第二次PSG监测。按照国际标准方法应用美国邦德公司32导多导生理记录仪，监测项目包括脑电图、眼动电图、下颌肌电图、口鼻气流、胸腹运动、SaO2等指标，根据监测结果计算AHI及LSaO2。
手术方法：所有病例均在气管插管全身麻醉下行手术治疗。其中7例单纯腺样体肥大患儿行“经口腺样体刮除术”，其余45例均行“双侧扁桃体切除术加腺样体刮除术”。术前及术后常规给予抗炎治疗，术后观察伤口无明显出血，住院3~6天出院。术后6个月复查上述指标。
1.3 统计学处理 数据以均数±标准差（x±s）表示，手术前后比较采用配对设计t检验与直线相关回归分析。
2 结果
52例患儿手术后睡眠打鼾、张口呼吸及睡眠憋气症状消失，白天嗜睡、遗尿等症状明显改善，无手术并发症。术后6个月行PSG监测，手术前后指标比较见表1、表2。
2.1 睡眠结构分析 术后6个月患儿宏观睡眠结构紊乱情况较术前明显好转（P＜0.01），基本接近于正常儿童，见表1。
2.2 呼吸事件分析 术后6个月患儿呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）较术前明显降低，最低血氧饱和度（LSaO2）显著提高，各项监测指标与术前比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表2。表1 手术前后睡眠结构对比注：术后组与术前组比较，P＜0.01；术后组与正常组比较，P＞0.05；术前组与正常组比较，P＜0.01表2 手术前后呼吸事件对比 注：术后组与术前组比较，P＜0.01
3 讨论
OSAHS是一种常见病，但与成人不同的是，儿童OSAHS的最主要发病原因是腭扁桃体和腺样体肥大［3］，与腭扁桃体及腺样体的实际大小相比较，扁桃体、腺样体与咽腔比值的相对大小对预测OSAHS严重程度更具有临床意义［4］。Jain等［5］指出，腺样体的相对大小与儿童OSAHS的严重程度显著相关。另外，面颅发育畸形、甲状腺功能减退及肥胖等也可以引起OSAHS，但均属次要病因。所以，对于儿童OSAHS患者，扁桃体切除联合腺样体刮除术是治疗的最主要手段，其有效率达90%以上［6］。
通过对手术前后睡眠结构对比（表1），我们可以看出OSAHS患儿确实存在睡眠结构紊乱。按照Rechtschaffen制订的睡眠分期标准把睡眠分为睡眠Ⅰ期（S1）、睡眠Ⅱ期（S2）、慢波睡眠期（slow wave sleep，SWS）、快动眼睡眠期（rapid eye movement，REM）。与正常儿童相比较（正常儿童S1期、S2期、SWS期及REM睡眠占总睡眠时间比例分别为3%~5%、50%、20%~30%、30%左右），OSAHS患儿S1期明显延长，S2期及SWS期有所缩短，REM睡眠时间明显减少，但与OSAHS成人患者不同的是，成人的睡眠结构严重失调，部分睡眠周期缺失，睡眠呈现明显的片段化，但OSAHS患儿虽也有睡眠结构紊乱，但程度明显较成人轻，各睡眠周期完整，片段化不明显。通过手术，OSAHS患儿的睡眠结构好转，S1期明显缩短，SWS期、REM睡眠明显延长，与术前比较差异有显著统计学意义（P<0.01），基本接近于正常。SWS期睡眠是睡眠的核心，主要是大脑皮层睡眠，对恢复人的精力起着关键作用［7］。REM睡眠虽只占总睡眠时间的30%，但垂体分泌的多种激素却主要在REM睡眠期间释放，OSAHS患儿的SWS期及REM睡眠时间明显缩短，这使得患儿的生长发育受到极大的影响，并导致学习困难、智力低下，因此对于OSAHS患儿，一旦确诊，应及早行手术治疗。
与本研究结果有所差异的是，Goh等［8］认为OSAHS患儿存在正常的睡眠结构，他曾对20例AHI＞10的2~12岁OSAHS患儿进行PSG监测，结果显示与正常儿童比较其睡眠各阶段比例无显著差异，Goh认为OSAHS患儿的睡眠结构变化更细微，不能用标准的脑电图检测，需要更先进的技术手段，如光谱脑电图。而Schoolle［9］也认为OSAHS对儿童睡眠结构的影响主要表现在微观睡眠结构即觉醒上，尽管OSAHS患儿存在严重的睡眠呼吸紊乱，但他们仍可以逐步进入长时间的深睡眠，并进一步经过至少两个REM睡眠。这正好解释了为什么部分OSAHS患儿虽有正常的睡眠结构但仍出现明显临床症状的原因。
通过手术前后呼吸事件对比（表2），我们可以看出OSAHS患儿存在明显的呼吸紊乱，通过手术治疗6个月后与术前相比较，其呼吸紊乱指数、呼吸暂停次数明显降低，最长呼吸暂停时间、最长低通气时间明显缩短，平均血氧饱和度及最低血氧饱和度明显提高，各项指标差异均有显著统计学意义（P<0.01）。从患儿的主观症状上来看，术后患儿的打鼾、张口呼吸、睡眠憋气等症状明显减轻或消失，精神面貌及学习能力有较大提高，说明手术对治疗儿童OSAHS是十分有效和可行的。
Van Staaij等［10］对儿童扁桃体切除术疗效进行了6个随机试验和7个非随机对照试验，结果表明与未切除扁桃体者相比，扁桃体切除者其上呼吸道感染次数略有减少。
【参考文献】
1 Guilleminault C， Quo SD. Sleep-disordered breathing. A view at the new Millennium. Dent Clin North Am， 2001， 45（4）:643-656.
2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会， 中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症（杭州）. 中华耳鼻喉科杂志， 2002， 37（6）: 403-404.
3 Schintani T， Asakura K， Kataura A. Adenotonsillar hypertrophy and skeletal morphology of children with obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol Suppl， 1996， 523:222-224.
4 Li AM，Wong E，Kew J，et al. Use of tonsil size in the evaluation of obstructive sleep apnea. Arch Dis Child，2002， 87:156-159.
5 Jain A，Sahni JK. Polysomnographic studies in children undergoing adenoidectomy and/or tonsillectomy. J Laryngol Otol，2002，116:711-715.
6 王勤学，张和平.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（2）:91-94.
7 刘大波，周丽枫.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征儿童睡眠结构的改变.中华儿科杂志，2004，4：284-286.
8 Goh DY，Galster P，Marcus CL.Sleep architecture and respiratory disturbances in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med，2000，162（2 Pt 1）:682-686.
9 Schoolle S，Zwacka G.Arousals and obstructive sleep apnea syndrome in children. Clin Neuro，2001，112（6）:984-991.
10 Van Staaij BK，Van Den Akker EH，Van Hei jden GJMG，et al. Adenotonsillectomy for upper respiratory infections:Evidence based?Arch Dis Child,2005,90（1）:19-25.
作者单位：湖北武汉，武汉大学医学部解剖教研室