严重眼外伤的玻璃体切割手术

【摘要】  目的 探讨玻璃体切割手术治疗严重眼外伤的疗效。方法 回顾分析2001年1月至2007年12月行闭合式玻璃体切割手术的46例严重眼外伤患者的资料。结果 术后视力提高33眼(70.2%),不变9眼(19.1%),下降5眼(10.6%)。术后视力达到0.02或以上27眼(57.4%),视网膜解剖复位15眼(19.9%),失败5眼(10.6%)。结论 选择适当时机行玻璃体切割手术可使大多数严重眼外伤患者视力提高。

【关键词】  玻璃体切割术;眼外伤;玻璃体积血;视网膜脱离

　Vitrectomy on serious eye injury

　　LIAO Xiao-bo.The Second Peoples Hospital of Dujiangyan,Dujiangyan 611830,China

　　 Objective To prove curative effect of the treatment which used vitreous body resection operation for grievous eye injury.Methods All of the cases originated from the protocol what has been noted the records of 46 grievous eye injury patients who were cured by vitreous body resection operation from Jan.2001 to Dec.2007.Results Details of the cases as follows:visual increasing 33 eyes (22.2%),constant 9 eyes (19.2%),visual degrading 5 eyes (10.6%),vision degree ≥0.02 27 eyes (31.5%),retina-restoration by dissection 15 eyes (19.9%),failure 5 eyes (10.6%).Conclusion The treatment of using the vitreous body resection operation at pudding time could improve the vision for most grievous eye injury patients.

　　[Key words] vitreous body resection operation;eye injury;vitreous hemorrhage;detachment of retina

　　随着玻璃体手术的发展,使许多眼后段损伤或伴有玻璃体积血的严重眼外伤保住眼球和恢复一定视功能成为可能。2001年1月至2007年12月都江堰市第二人民医院眼科行玻璃体切割手术患者46例，现将结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者共46例，男39例40眼,女7例7眼。年龄7～64岁,平均37.2岁。其中眼球穿孔伤21眼,穿孔伤后极部异物10眼,其中3眼为后极部眼球壁异物,5眼为非磁性异物。眼挫伤14眼,眼球破裂伤2眼。31眼均有较明显玻璃体浑浊。术前超声检查合并视网膜脱离者20眼。外伤原因:穿孔伤中直接锐器刺伤17眼,啤酒瓶炸伤9眼,金属异物进入眼内5眼。眼挫伤中皮带击伤4眼,拳击伤4眼,鞭炮炸伤2眼,玩具枪击伤1眼,氧压表爆炸伤1眼,Terson综合征2眼。破裂伤中拳击伤1眼,车祸伤1眼。术前视力:眼前数指7眼,眼前手动12眼,光感21眼,光感不确7眼。开放伤者先行清创缝合。手术时间:伤后9～13天9眼,14～30天23眼,31～90天11眼,90天以上4眼,最长为外伤后9个月手术。

　　1.2 手术方法 采用标准玻璃体切割睫状体平坦部三切口,灌注液中每500 ml中加0.3 mg肾上腺素,所有患者均行巩膜环扎术,晶状体损伤者先行晶状体切除或粉碎,伴眼内异物者先切除玻璃体,再直视下夹取异物。眼球壁异物周围行眼内电凝,伴视网膜脱离者若裂孔位于周边部行巩膜外冷凝及巩膜外加压,若裂孔位于后极部联合眼内光凝。对视网膜脱离者术中行气/液交换,注长效气体C3F8(18眼)或硅油(8眼)。穿孔伤、破裂伤及眼内异物尽可能于伤后2周左右手术,钝挫伤伴致密玻璃体积血者先行保守治疗,定期行超声检查,有视网膜脱离者及时手术,无视网膜脱离者,一般于伤后1～3个月手术。术后随访6～16个月。

　　2 结果

　　术后视力为末次随访视力,视力提高以视力表增进两行为标准。术后视力提高33眼(70.2%),不变9眼(19.1%),下降5眼(10.6%)。27眼(57.4%)获得功能性成功,其中0.02～0.05者6眼,0.06～0.1者5眼,0.12～0.3者7眼,>0.3者9眼。视网膜脱离20眼中15眼(31.9%)解剖复位，5眼(10.6%)失败。失败原因是1眼因手术距眼球穿孔伤时间太长(9个月),术中见PVRD3,视网膜僵硬,缩短,虽经剥膜、视网膜切开、光凝及硅油填空,术后视网膜仍未能复位;1眼术后前部PVR形成再手术失败;2眼医源性穿孔术中未发现;另1眼为术后再出血(后3眼拒绝再手术)。开放性眼球外伤包括眼球穿孔伤、破裂伤、眼内异物共33眼,其中1个月以内手术者23眼,术后视力提高者16眼(69.6%);1个月以上手术者10眼,术后视力提高者4眼(40%)。术中并发症:医源性穿孔4眼(18.5%),出血6眼(12.8%),晶状体损伤1眼(2.1%)。术后并发症:(1)术后高眼压9眼(19.1%),眼压30～40 mm Hg,用降眼压药能控制,8眼2周内停用降眼压药后眼压正常,1眼眼压仍高(36 mm Hg),经睫状体光凝后恢复正常。(2)视网膜脱离8眼(17.0%),其中1眼术后1周,1眼术后12天,另一眼术后1个月发现视网膜脱离,均为术中未发现医源性穿孔所致,1眼再手术成功,另2眼拒绝再手术。其余5眼于术后6～12周发现视网膜脱离,其中4眼为周边裂孔形成,再手术成功,1眼为前部PVR,再手术失败。(3)术后低眼压5眼(10.6%)。

　　3 讨论

　　眼球穿孔伤、破裂伤伴玻璃体积血及钝挫伤伴致密玻璃体积血等若能在适当时机行玻璃体手术,能使大多数患者视力提高,部分患者能获得有用视力[1]。本组患者术后视力提高者占70.2%,其中0.02以上者占57.4%,与文献报道接近。对眼球穿孔伤、破裂伤、眼内异物伴玻璃体积血者目前皆主张早期手术,本组病例1个月以内手术者术后视功能改善占69.6%,而1个月以上手术者仅占40%。说明早期手术可提高成功率。另外手术引起牵引性视网膜脱离较少,即使有视网膜脱离隆起也不高,视网膜间黏连轻,较1个月以上手术者操作简单,并发症少。对于后极部异物,尤其是眼球壁异物,若屈光介质透明,部分可经接力或后巩膜切开摘除异物。若屈光介质浑浊,不仅不一定能摘出异物,还可能造成眼内容脱出等严重并发症。本组眼内异物均伴有屈光介质浑浊,其中5例玻璃体手术前曾试行从外路摘除异物均未能成功,后改玻璃体切割同时顺利摘出异物。本组患者术中并发症主要为医源性穿孔及出血。对医源性穿孔位于后极部可用激光封闭联合眼内注C3F8,若位于周边行巩膜外冷凝及外加压。本组4眼医源性穿孔按上述处理术后均未发生视网膜脱离。术中出血时可提高灌注瓶的高度或眼内电凝。本组患者经上述处理出血停止不影响进一步操作。术后并发症主要为视网膜脱离及高眼压。术后视网膜脱离主要原因为医源孔未发现或未寻找,新裂孔形成或前部PVR形成。本组3眼医源性穿孔术后短期内发生视网膜脱离,为我们刚开展玻璃体手术术中未仔细检查所致。4眼新裂孔形成于术后16周以后发生视网膜脱离。术后视网膜脱离及时手术,再手术后多数视网膜能复位。本组6眼再手术5眼成功。但对前部PVR所致视网膜脱离再手术难度大,疗效差。所以强调术中尽量切除靠近基底部玻璃体,并做预防性巩膜环扎术。术后高眼压的原因较多,但绝大多数能于短期内恢复。本组9眼术后高眼压中8眼2周内眼压恢复正常。对术后高眼压者可先用药物控制,对眼压持续不降者可行睫状体光凝、冷凝或前房引流管植入[2]。

【参考文献】
  　1 李绍珍.眼科手术学,第2版.北京:人民卫生出版社,1998,734-735.

　　2 惠延年,王琳,韩泉洪,等.严重眼外伤的玻璃体手术治疗.中华眼底病杂志，1999，15(1)：4-6.