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【摘要】 目的 探讨糖皮质激素在LASIK术前应用预防弥漫性板层角膜炎(DLK)的作用。方法 观察1 100眼，左485眼，右615眼。LASIK术后1～7天，1、3、6个月DLK发生情况，左右眼随机分为试验组、对照组。其中试验组550眼(左241眼，右309眼)，对照组550眼(左244眼，右306眼)，两组术前准备，手术方法完全一致，试验组术前6天碘必殊眼液滴眼3次/d，对照组术前不用眼液。计量资料采用Poisson分布Z检验。结果 两组患者DLK出现于术后l～3天，经治疗1周后多数痊愈，仅对照组2眼于3周后治愈。LASIK术后第1天，试验组有9眼(左4眼，右5眼)发生DLK，全为Ⅰ期;对照组有25眼(左11眼，右14眼)(4.5%)发生DLK，其中Ⅰ期20眼(左8眼，右12眼)(80.0%)，Ⅱ期5眼(左3眼，右2眼)(20.0%)。术后第3天，试验组有1眼(左1眼)(0.2%)发生DLK，对照组有20眼(左10眼，右10眼)(3.6%)发生DLK，其中Ⅰ期16眼(左7眼，右9眼)(80%)，Ⅱ期4眼(左3眼，右1眼)(20%)。试验组和对照组DLK差异有统计学意义(P<0.05)。结论 LASIK术前应用糖皮质激素可获得预期临床效果，更有效预防DLK，同时方便患者使用，提高治疗依从性。
【关键词】 糖皮质激素;弥漫性板层角膜炎;预防
Preoperative application of glucocorticoid on LASIK postoperative diffuse lamellar keratitis prevention
LU Xiao-ming，CHENG Hao，ZHOU Shao-bo，et al.Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120,China
Objective To discuss glucocorticoid LASIK pre-operative application in the prevention of diffuse lamellar keratitis(DLK).Methods Observed 1 100 eyes,485 were left eyes,615 right eye,in LASIK after 1~7 days,1,3,6 months observed DLK,the right and left eyes were randomly divided into test group and the control group.Experimental group,550 eyes(left eye 241,right eye 309),control group 550 eyes(left eye 244,right eye 306),two groups' pre-operative preparation,surgical method was exactly same,on six days before operation Code must be eyedrops,3 times/day to observe the group without preoperative eyedrops.Measurement data used poisson distribution of z test.Results DLK occurred in the two groups after 1~ 3 days after treatment, the majority recoveried after one week,only control group had 2 in three weeks cured.In LASIK postoperative after 1 day,the experimental group had 9(left 4,right 5)happened DLK,all were Ⅰ phase;control group,had 25(left 11,right 14)eyes(4.5%)happened DLK,Ⅰ phase were 20(left 8,right 12)eyes(80.0%),Ⅱ phase were 5(left 3,right 2)eyes(20.0%).After the first three days,the experimental group had one(left one)(0.2%)eye happened DLK,the control group had 20(left 10,right 10)eyes(3.6%)happened DLK,which I were 16(left 7,right 9)eyes(80%),Ⅱ phase were 4(left 3,right 1)eyes(20%).Experimental group and control group DLK existed significant difference(P<0.05).Conclusion LASIK pre-operative application of glucocorticoid access to the clinical effect is expected to more effective prevention of DLK,meanwhile has convenience,improves treatment compliance.
[Key words] glucocorticoid;diffuse lamellar keratitis;prevention
近年来角膜屈光手术飞速发展，而准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)仍是矫治近视的主流角膜屈光手术。它具有恢复快、痛苦少、疗效可靠、预测性高等特点。关于LASIK术前糖皮质激素的使用，国内没有统一的方案[1];LASIK以手术并发症少、术后视力恢复快等优点，成为目前临床矫治近视的主要方法之一,但术后角膜层间上皮内生可影响角膜上皮的正常生长以及角膜瓣与角膜基质的完整愈合，从而导致LASIK疗效降低;本文旨在对LASIK术前糖皮质激素的应用进行探讨，以期获得LASIK术前糖皮质激素应用的合理方案。许多方案源自PRK，其用药时间长，依从性差，随访困难，有发生激素性高眼压的潜在危险。自1998年Smith等首次报道了发生于LASIK术后并发“弥漫性板层角膜炎”(diffuse lamellarkeratitis，DLK)以来，国内外的相关临床报道逐渐增多。弥漫性板层角膜炎，又称“撒哈拉沙漠综合征”(sands ofsahara syndrome)。尽管绝大多数DLK患者经糖皮质激素点眼或角膜瓣下冲洗后预后良好，但极少病例可因角膜瘢痕形成而严重影响视力。LASIK术后角膜上皮内生的发生率文献报道为0.34%～2%，多在术后几周内发生，临床医生必须尽量减少DLK的发生[2]。DLK可见于LASIK术后、LASIK二次治疗和掀开角膜瓣处理层间上皮植入等相关手术。DIK通常在LASIK后1～6天发生，可以无明显自觉症状或有轻度、中度眼部疼痛，异物感，畏光、流泪，轻度结膜充血或睫状肌充血。角膜基质内浸润弥散，局限于角膜瓣之间，无相应位置的上皮病损，不伴有前房内炎症反应或反应很轻。李林等[3]研究发现,在LASIK手术前后局部使用糖皮质激素能明显减少DLK的发生和降低发生程度;临床工作中对较严重的DLK药物控制是否有效，直接影响手术预后。陆文秀等[4]认为，LASIK手术前后局部使用糖皮质激素滴眼液能有效控制愈合反应。DLK应与角膜瓣下感染相鉴别，角膜瓣下感染浸润灶呈离散，可向深部蔓延，上皮常有病损可有前房反应，皮质类固醇治疗可能恶化。由于DLK发生在术后早期，严重者瓣下广泛受累，影响视力恢复。其发生率各文献报道差异很大，为13%～20%，所以DLK的预防及早期治疗尤为重要。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2008年2月至2009年2月在广州医学院第一附属医院眼科行LASIK术的近视、散光患者550例(1 100眼)，年龄18～42岁，平均28.4岁。其中男298例，女212例。近视度数球镜-2.50～-16.00 D，柱镜0～4.75 D。治疗适应证：近视度数2年内稳定，最佳矫正视力0.6以上,角膜中心厚度450 μm以上，角膜接触镜停戴1周以上。术前检查:远、近裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯检查、眼底检查、验光、角膜地形图、角膜厚度、泪膜破裂时间检查等。
1.2 术前用药 1 100眼随机分配为试验组和对照组两组。试验组550眼，术前5天碘必殊眼液滴眼3次/d。对照组550眼，术前不用眼液。
1.3 术后观察 术后1~7天，1、3、6个月裂隙灯显微镜下观察DLK发生情况。DLK按Lmebarger等分级：1级：在角膜瓣的周边部有白色的粒样细胞，患者无明显症状，视力和屈光无改变，最佳矫正视力(best correcced visul acuity，BCVA)无下降;2级：在角膜中央和周边均出现白色粒样细胞，患者出现畏光、流泪等症状。BCVA可下降1~2行;3级：白色粒样细胞在角膜中央、簇样积聚，患者可出现畏光、流泪等症状，BCVA可下降多行，患者可出现远视和散光;4级：角膜基质有溶解和瘢痕，可有前房反应，患者BCVA下降，出现远视和散光。
2 结果
两组患者DLK出现于术后1～3天，经治疗1周后多数痊愈，仅对照组中2眼于3周后治愈。LASIK术后第1天，试验组有9眼(左4眼，右5眼)发生DLK，全为Ⅰ期;对照组有25眼(左11眼，右14眼)(4.5%)发生DLK，其中Ⅰ期20眼(左8眼，右12眼)(80.0%)，Ⅱ期5眼(左3眼，右2眼)(20.0%)。术后第3天，试验组有1眼(左1眼)(0.2%)发生DLK，对照组有20眼(左10眼，右10眼)(3.6%)发生DLK，其中Ⅰ期16眼(左7眼，右9眼)(80%)，Ⅱ期4眼(左3眼，右1眼)(20%),试验组和对照组DLK差异有统计学意义(P<0.05)。表1 LASIK术后DLK的分布情况 (眼)
3 讨论
LASIK术前应用糖皮质激素可获得预期临床效果，更有效预防DLK，同时方便患者使用，提高治疗依从性。本研究旨在对LASIK术前糖皮质激素滴眼液使用效果进行探讨，结果发现LASIK术前短期(1周)应用强效糖皮质激素即能达到有效控制术后炎症和预防感染的临床效果。短期应用强效糖皮质激素有以下优点：更有效抑制DLK的产生;使用时间短，患者的依从性好;并且对角膜上皮损伤小。本研究发现，术前应用碘必殊，术后2周时角膜荧光素染色即基本恢复术前水平，而对照组3个月时亦未恢复术前水平，分析可能与糖皮质激素的使用有关系[5，6]。
目前临床应用的滴眼液大多都含有防腐剂，可能对角膜上皮造成一定的损害。本研究中试验组和对照组术后均未使用人工泪液，有文献报道，LASIK术后泪膜将发生一定程度的改变，在实际临床应用中若术后加用人工泪液可望改善泪液的质和量，从而改善患者的主观症状[7~10]。碘必殊滴眼液含有强效糖皮质激素和抗生素，术后无须加用抗生素滴眼液，使用更方便，提高了患者治疗依从性。尽管含激素眼液的使用可诱发激素性青光眼，但我科术前即开始使用碘必殊眼液的试验组患者无一例出现激素性青光眼。我们认为只要在随访合作的患者中注意眼压观察，糖皮质激素眼液的使用是安全、可行的。由此可见，LASIK术后短期应用强效糖皮质激素可预防DLK的发生并减轻DLK的病程进展，同时眼压升高的作用不明显，是一种安全有效的预防方法，但为安全起见，应加强复诊。
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