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【摘要】 目的 采用纤维胃镜对重症消化道出血确诊为过敏性紫癜患儿的胃肠内病变形态进行观察。方法 对重症过敏性紫癜均伴有严重腹痛、消化道出血30例患儿行纤维胃镜检查，其中5例以腹痛、消化道出血为首发症状者。结果 全部病例胃肠粘膜有不同程度水肿、出血，重者有粘膜糜烂、溃疡。有2例粘膜损害波及食管、胃、十二指肠。结论 对严重的粘膜糜烂、溃疡者局部可喷洒止血剂、H 2 受体阻断剂等有一定的效果。采用内镜检查了解粘膜病变程度、发生，对特殊病例的定性诊断和治疗具有一定的意义。
关键词 纤维胃镜 过敏性紫癜 胃肠粘膜损害
过敏性紫癜（AP）为免疫反应性疾病，因致敏原因不明，临床无特效治疗。症状以皮肤紫癜血管神经性水肿、消化道出血、关节肿痛及肾脏病变4大综合征为特点，特别是消化道症状往往迁延不愈。该病的胃肠粘膜病理改变报道很少，我院近3年采用纤维胃镜观察30例严重过敏性紫癜患儿胃肠粘膜病理改变，针对并发严重的消化道出血采用的治疗措施，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择 本院住院患儿，依据AP的诊断标准:（1）四肢皮肤分批出现对称性紫癜;（2）紫癜出现前或后伴有腹痛、消化道出血、关节肿痛及血尿等症状;（3）血小板计数，凝血象相关检查正常;（4）排除外科急腹症及其他相关性疾病。
1.2 临床资料 30例中男23例，女7例，年龄最小2岁，最大14岁。每例均有严重腹痛、吐血、便血等消化道症状，可同时伴关节肿痛、肾脏表现。其中腹型合并关节症状8例，腹型合并肾脏症状3例，有1例14岁男孩为过敏性紫癜伴有胆汁反流性胃炎、食管裂孔疝，其余18例以严重腹型为主。每例患儿均经过反复对症治疗，症状不能缓解或缓解后消化道症状有所加重，均列为重点检查对象。
1.3 术前准备 术前6h禁食、禁水，减少胃液分泌。术前15～20min，肌注阿托品0.01mg/（kg·次）或同时肌注安定，术前5min2%利多卡因做咽部喷雾麻醉，每隔1～2min1次，可进行2～3次，待病人咽喉充分麻醉，方可插镜。必须注意，良好的咽部
麻醉是检查成功的关键。
1.4 操作方法 小儿纤维胃镜为PenEex EG-2540型，采用一人插镜法。术中务必注意，不可用暴力推进，亦不可要病人连续做吞咽动作，应轻轻推进内镜。一般，在内镜插入食管后，一边推进，一边先做大致观察，直至幽门、十二指肠。在退出过程中再做细致的观察。观察顺序依次为十二指肠、幽门、胃窦部、胃角和胃体部，贲门和胃底部、食管。
2 结果
30例通过纤维胃镜检查均发现粘膜有不同程度的充血、水肿、瘀点、瘀斑、糜烂。腹痛、消化道出血症状越重，胃肠粘膜损害波及范围程度也就越广、越重。病损部位胃部（胃角、胃窦），十二指肠球部及降部的有27例，波及食管下端、胃、十二指肠的3例。镜下改变主要位于食管、胃、十二指肠粘膜下呈不同程度充血、水肿、出血。重者粘膜呈片状糜烂，糜烂性充血性粘膜疹，甚至溃疡。胃及十二指肠粘膜在水肿、充血基础上，有稀疏散在、密集成片的鲜红或暗红色粘膜瘀斑。小者约0.2cm如针冒大小，最大者直径约2cm，形状不规则，周边钝圆而无棱角，早期严重者可略隆起，特别严重者粘膜表浅糜烂或溃汤，表面可有渗血。
3 讨论
过敏性紫癜是一种累及全身小动脉毛细血管的变态反应性疾病，以广泛的小血管炎为病理基础。临床主要表现为皮肤紫癜、腹痛、消化道出血、关节肿痛和肾脏损害 ［1，2］ 。临床确诊不难，主要以典型皮肤紫癜为特征，而没有特定的实验室诊断标准。若腹痛、消化道出血等伴发症状先于紫癜诊断往往 困难或误诊。曾有报道过敏性紫癜的病人，消化道症状可出现在皮肤紫癜之前约为14% ［3］ 。本组有5例病人因腹痛、消化道出血就诊外科、消化科，纤维胃镜发现胃、肠粘膜病损严重。其中2例3天内，1例5天内，另外1例1周后皮肤紫癜才出现。有2例病人皮肤紫癜消退，腹痛重，呕吐、血便长时间不缓解，检查胃肠粘膜仍有病损。此情况提示胃肠粘膜病损不仅可先与皮肤紫癜出现，也可迁延不愈。临床中对于胃肠道症状明显、出血严重、迁延不愈者在目前又无特效治疗手段时可结合纤维胃镜采用不同药物治疗。若胃、十二指肠内出血严重，可镜下喷洒止血剂（如立止血、凝血酶等）于局部表面，起到快而准确止血作用;若胃、十二指肠内既有多处糜烂，又有溃疡面，临床腹痛重，出血量少，局部喷洒止血剂处加用H 2 受体阻滞剂增强疗效，并调整静脉激素用药可起到快速控制症状、减轻腹痛、出血情况;若腹痛及出血严重，除上述处理外，采用输血浆及人丙种球蛋白（IVIG）等综合措施加快症状缓解，巩固疗效。有理论认为过敏性紫癜存在免疫功能紊乱，主要表现抑制性T细胞功能低下，多克隆B细胞活性和免疫球蛋白的分泌增加，以及相关细胞因子改变 ［4］ ，而胃肠型紫癜的F XⅢ减少是血管壁沉着免疫复合物，以及补体的作用，消耗了F XⅢ所致 ［5］ 。因此临床上可借用血浆中的活性生成，利用丙种球蛋白抑制免疫反应机制，双管齐下用药，以免疫治疗途径方面寻找更为有效的治疗措施。
参考文献
1 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美.实用儿科学，北京:人民卫生出版社，1993，669.
2 丁训杰，沈迪.实用血液病学，上海:上海医科大学出版社，1992，209.
3 刘振华，陈小红.误诊学，济南:山东科学技术出版社，1993，357.
4 李亚荣，刘禹仁.过敏性紫癜的免疫异常状态.临床儿科杂志，1995，13（5）:306.
5 喻宇芬，程佩萱.过敏性紫癜的预后及治疗进展.国外医学·儿科分册，1994，21:74.
作者单位:430016湖北省武汉市儿童医院
（收稿日期:2004-06-22）
（编辑若 木）