酷似成人颈椎病的儿童颈源性头痛

　　Huang Zuhui，Sheng Kaihua，Huang Qunqun 

　　Qidong People’s Hospital，Jiangsu226200.
   
　　【Abstract】 Objective To probe new approach of diagnosis and treatment for children’s special types of headaches.Methods 10cases of children with Cervicogenic headaches caused by adult’s cervical spondylosis-like disease in recent years were analysed.Results The subject disease has the same manifestation as those for adult’s cervical spondylosis，but no identical symptoms or test results were found and that most cases are reversible and believed to be caused by the fatigue of fasciitis（or muscles）around cervical vertebrate.Conclusion That children’s burden from their study be lessened.To reduce the frequency of the subject disease，it is strongly suggested that children keep a good posture when they either sit or sleep and to take part in open-door activities.Meanwhile it is also intended to call for more attention to the subject disease.

　　Key words cervical spondylosis children cervicogenic headaches diagnosis 

　　笔者近年在临床遇见了酷似成人颈椎病的儿童颈源性头痛10例，由于目前尚无确切的诊断名称，故仍笼统称之为小儿颈源性头痛。小儿颈源性头痛在儿科并不少见，由于认识不全面，临床特征有别于成人，因此常易被忽视或误诊，本文就此相关问题作一些探讨。

　　1 颈源性头痛的概念

　　颈源性头痛的概念比较模糊，临床常见于以下几种情况。

　　1.1 颈椎病 颈椎病（Cervical Spondylosis）一般将其局限于颈椎退变及部分神经根受刺激产生压迫症状的范畴，多见于老年。1992年青岛会议定义为:颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床症状者。其强调颈椎退变的并发症，而非退变本身。故有人希望用颈椎综合征、颈椎间盘综合征、颈肩综合征来泛指颈椎病变。临床传统地分为神经根型、椎动脉型、交感型、混合型 ［1］  。
   
　　1.2 环枕筋膜挛缩型颈椎病 近年有人提出了环枕筋膜挛缩型颈椎病的概念 ［2］  。但很少有记载，且多为成人，未见有儿童病例报道。实际上本病所引起颈椎动脉压迫症在临床并不少见。一些有环枕筋膜病变引起的顽固性头痛、头晕、视力模糊等症状未予重视。正常情况下，枕骨大孔的后侧边缘和环椎之间有一个宽松的间隙，足于容纳椎动脉，当环枕筋膜因头颈部外伤、长期从事低头写作、俯案工作等劳损而变性挛缩时，环枕后间隙变窄，椎动脉因此受压，影响了大脑供血。与此同时也可压迫C 1 、C 2 神经后支（枕下神经、枕大神经）而引起顶枕部疼痛、麻木等症状。

　　1.3 儿童颈椎功能不良 为了区别于成人“颈椎病”而提出的新概念 ［3］  。意义是指经过治疗预后良好。

　　1.4 儿童屈颈疲劳后引起的颈肩综合征 有文献 ［4］  推测发病原因可能和长期屈颈强迫体位引起肌肉疲劳、局部血液循环障碍有关。严重者可出现颈椎骨结构失稳引起生理弧度消失，甚至反曲颈线征象，和中老年颈椎病发病原因不同的是，这类患者没有骨质退变引起的明显的神经、血管的嵌压症状，多表现为颈肩肌肉的疲劳、僵直、疼痛，并可因椎动脉的牵拉引起脑供血不足出现症状。

　　2 临床资料

　　2.1 一般资料 10例患儿来源于我院近5年的门诊及住院患者，年龄8～12岁，平均8.7岁，其中男6例，女4例。均为在校学生。

　　2.2 临床表现 均以头痛、头晕为主诉，头痛呈反复发作性，以后枕部为主，为持续性胀痛，有沉重感，多数伴有眩晕，似坐船、乘车。每天晨起及傍晚为主，疲劳后更甚。无发热，偶伴有呕吐，2例伴有上肢麻木，2例颈部活动受限，6例有200°以上近视，病程1周～2年，平均2～3个月。体格检查:一般情况好，除后枕部风府、风池穴处有局限性压痛（见图1），但无局部红肿，偶及结节性物，余无特殊发现，神经系统无病理征。辅助检查:血常规、血沉、C反应蛋白、肝功能、肾功能、心电图、胸片正常。颈椎正位X线片检查无异常发现8例，2例侧位片提示C 2 似有轻度狭窄。头颅CT无异常。脑电图检查4例有轻度的背影波异常。4例做颈椎CT检查无异常发现。

　　图1 枕部压痛点示意图（略）

　　2.3 误诊情况 误诊为病毒性脑炎4例，内耳眩晕症3例，副鼻窦炎2例，癫痫1例，外伤性头痛1例。误诊时间最长达1年。

　　2.4 治疗与转归 在常规抗感染及对症处理基础上，疑为内耳眩晕症、病毒性脑炎、外伤性头痛者予适量降颅压、脱水、利尿，部分加用扩血管药物，但均效果不佳;服用解热镇痛药，如:布洛芬、芬必得等有所缓解，但不日即出现反复。后因疑有颈源性头痛，而理疗科会诊后予推拿、针灸、封闭治疗，配合局部红外线照射，一般2天左右症状明显减轻，巩固治疗后门诊随访及定期复查2年无异常。

　　3 讨论

　　3.1 相关部位解剖及病理 环枕关节由环椎侧块两侧的上关节凹与相应的枕骨髁构成。关节囊附于关节面，绕环枕关节的冠状轴，可做屈（俯）伸（仰）运动;绕矢状轴，可做侧屈、环转运动。在其后，有环枕后膜连于环枕后弓上缘与枕骨大孔后缘之间。在环枕后膜的外层，有起止于C 1 后结节和棘突，C 2 横突和枕骨下项线头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌和头后小直肌4块枕下肌。由头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌围成枕三角，在枕三角内及其附近的静脉丛，与椎内静脉丛、头皮后部的静脉丛和枕静脉丛关联，借通过髁孔的导静脉与颅内乙状窦相交通。椎动脉向上穿出环椎的横孔尖向内侧进入枕下三角，经过环椎后分上面的椎动脉沟，再穿过环枕后膜，而后经枕骨大孔入颅腔。

　　在枕下三角内还有C 1 和C 2 脊神经后支。C 1 分支支配枕下诸肌。C 2 分支支配头半棘肌，穿过头半棘肌和斜方肌之后成为皮支分布于枕部皮肤。

　　椎动脉从C 6 横突椎动脉孔上行，通过椎弓上的2条椎动脉沟，穿环枕后膜与硬脑膜，经枕骨大孔入颅腔。正常情况下，枕骨大孔的后侧边缘和环椎之间有一个宽松的间隙，足于容纳椎动脉，当环枕筋膜因劳损（多见于长期低头写作、俯案或颈部相对固定工作者）而变性挛缩时，环枕后间隙变窄，椎动脉因此受压，影响了大脑供血量而引起一系列症状。与此同时也可压迫C 1 、C 2 神经后支（枕下神经、枕大神经）而引起顶枕部疼痛、四肢麻木和局部压痛等症状及体征 ［3］  。

 　　3.2 病因及诊断 本组病例，都为在校学生，均具备长期低头写作、俯案工作劳损等病因，据笔者所知，学生每日在学校和家中俯案学习时间不少于10h，又加上长达数小时的固定颈部的看电脑、电视等，结合不合适的坐、睡姿，使颈部相关肌肉组织，一直处于相对紧张状态，局部的血供和循环受阻，从而形成相应的临床症状和体征，但辅助检查无特殊发现，治疗效果明显，远期预后良好。更说明本病为一种可逆性疾病，不符合传统的颈椎病概念，实为局部血液循环障碍及肌肉的疲劳、僵直所致。娄氏等 ［5］  指出，诊断颈椎病必须结合临床症状、体征和影像学检查等综合判断。当临床表现与影像学检查符合时，颈椎病的诊断成立;有典型临床表现而影像学所见正常，应在排除其它疾病的情况下，方可诊断为颈椎病;对无颈椎病临床表现或影像学上不明显时不要轻易诊断为颈椎病。本组患儿有相应的临床症状，但体征和影像学征象不明显，又无其它疾病，似符合颈椎病的诊断，但治疗后症状缓解快，其非颈椎病特点，且年龄偏小，更不支持颈椎病。对环椎筋膜挛缩型颈椎病的概念，其本身似有不可逆转的含意。用颈椎功能不良又似突出了颈椎的病变，而忽视了血供及局部肌肉疲劳、僵直的因素。因此，笔者认为采用屈颈疲劳后引起的颈肩综合征较为妥当。对于诊断，笔者认为如附合下列条件可做出诊断:（1）可有外伤及劳损史。（2）枕部顽固性疼痛、头晕和麻木等症状。（3）有椎动脉受压症状，如眩晕头痛、视力障碍、耳鸣、恶心、呕吐等发作性症状。（4）颈椎X线片侧位片偶示环椎间隙后缘狭窄。（5）排除其它疾病，包括病毒性脑炎、外伤性头痛、内耳眩晕症、副鼻窦炎等尚有待探讨。

　　3.3 治疗 本组患儿主要采用按摩、针灸、红外线 照射等物理疗法，均在短时间康复，且长期随访预后良好，提示药物治疗作用不大。有人报告采用药物、按摩及局部封闭3种方法。1个疗程后有效率分别为55%、85%、90%，可以减少误诊、误治，提高疗效 ［6］  。当然合理的护理与康复训炼不可缺少。需要指出 ［3］  :教育儿童保持良好坐、睡姿，加强户外活动，有利于消除发病因素，预防症状复发，指导患儿进行颈椎功能的训炼，有利于活动颈椎关节，改善局部血液循环，对缓解症状及预防本病发生有重要意义。

　　3.4 预后 对于颈椎病而言，一般预后并不乐观，需要长期的功能训炼和治疗。而本组患儿预后良好，进一步表明为非颈椎退变因素，属于颈部肌肉的痉挛疲劳所致，故只要及时的诊断和指导患儿采用合适的坐、睡姿，配合必须的功能训炼和康复治疗，其预后良好。 

　　参考文献
    
　　1 周秉文.颈肩痛，北京:人民卫生出版社，1998，228-237.
   
　　2 庞继光，朱汉章.针刀医学临床规范治疗手册，北京:中国中医药学会针刀医学会编印，1998，158-161.

　　3 龚树辉，李忠权，张国平，等.儿童颈椎功能不良与儿童异动症.中国康复医学杂志，2003，18（9）:555-556.

　　4 钱兴皋，李雪平.儿童颈-肩综合征的康复治疗.中国康复医学会康复园地，http://www.carn.org.cn.

　　5 娄思权，王楚怀.更深入地进行颈椎病的研究（述评）.中国康复医学杂志，2003，7:398.

　　6 潘更毅，路闯.儿童颈源性头痛3种治疗方法探讨.中国康复杂志，2002，16（6）:2422.
    
　　（收稿日期:2004-06-11）     

　　作者单位:226200江苏省启东市人民医院 

　　（编辑若 木）