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患儿，女，12岁，因面色苍白2个月，伴下肢疼痛、皮肤出血点半个月，于2003年7月入院。查体:中度贫血貌，皮肤散在出血点，颌下淋巴结肿大，胸骨压痛，心肺未见异常，肝肋缘下6.0cm，脾肋下7.0 cm，血象:白细胞102.6×10 9 /L，分类:中性10%，淋巴20%，幼稚细胞70%，血红蛋白51g/L，血小板15×10 9 /L。血生化:肝肾功能、心肌酶均正常;胸片:心肺未见异常;骨髓象:有核细胞增生明显活跃，原幼淋占83%，粒、红、巨三系增生抑制;骨髓细胞化学染色:过氧化物酶染色为阴性。骨髓免疫分型示My + ALL，抗原表达:CD10 + 、CD19 + 、HLA-DR、CD34 + 、CD9 + 、CD13 + 。诊断:急性淋巴细胞白血病（L 2 型）。口服强的松诱导治疗，1周后予VDLP方案化疗。第1、8日各予长春新碱1.85mg，第1、2日各予柔红霉素20mg，强的松60mg/d持续口服。化疗第2日患儿偶有咳嗽，逐渐加重，偶咳少许白色泡沫样痰，体温波动在37.0℃～37.6℃之间。抗感染治疗2周无效，咳嗽频繁剧烈，2次痰培养未见致病菌，痰涂片未见霉菌。第15天因骨髓抑制全血减少，而停止化疗（未用L-ASP）。第21天血象恢复，骨髓检查示完全缓解。复查胸片:两肺中下野纹理增粗，左肺可见少量点状模糊影。放大喉镜检查示:慢性喉炎，经抗感染治疗，同时口强的松40mg/d，咳嗽减轻，肺部听诊未见异常，强的松治疗13天复查胸片:左下肺纹理略增多，点状阴影消失。次日口服强的松40mg/d，静点长春新碱1.85mg、柔红霉素40mg。下午拔除输液器时患儿突然口鼻涌血，倾刻间出血量约达200ml，立即堵鼻处理，出血停止，但患儿自感胸闷气急、呼吸困难，双肺底部出现干、湿罗音，立即胸透及胸片示:肋间隙增宽，双肺过度充气。胸部CT检查:两肺多发“毛玻璃样”片状、斑片状阴影，边缘模糊不清。抗感染止血治疗，同时继续口服强的松40mg/d，1周后胸闷呼吸困难缓解，但又开始剧烈咳嗽，时咯铁锈色痰，加地塞米松5mg/d静点，2周后咳嗽减轻，复查胸片示:两肺未见异常。讨论:急性白血病化疗相关性肺出血是较常见的严重并发症，发热比较多见 ［1］ ，轻者咳嗽频繁，重者则咯血、窒息、多器官衰竭，病情凶险，病死率达80%。临床有时须与后鼻道出血鉴别，X线和CT检查可确诊 ［2］ ;主要病理表现为肺小动脉、静脉及毛细血管损伤。治疗多采用大剂量激素及机械通气。若治疗得当，抢救及时，预后较好，肺功能可恢复正常。儿童白血病化疗相关性肺出血国内报道甚少，可能与白血病化疗后患儿具体条件不允许做支气管镜肺泡灌洗和肺活检等侵入性检查，或经诊医生低估肺出血，主观怀疑感染而漏诊有关。肺出血直接原因可能是化疗药物的毒性作用。间接原因可能是免疫因素或原发病所致［3］ 。本例患儿肺出血考虑主要与个体对化疗药物毒性高度敏感有关，咯血临床经过符合急性肺小动脉出血表现，经相应调整化疗药物 （以米托恩琨代替柔红霉素并联合足量激素）及化疗时间（小量多次用药）后，患儿化疗中有轻度皮肤瘙痒及少许丘疹样荨麻疹等过敏反应，未见严重肺损伤。现患儿仍接受规律化疗中，骨髓持续完全缓解。
参考文献
1 Bauduer F，Delmer A，Quieffin J，et al.Intra-alveolar hemorrhage during treatments of acute leukemia bull cancer，1992，79:1071-1075.
2 Erasmus JJ，McAdams HD.Rossi SE Drug-indused lung in jury Semin.Roentgenol，2002，37（1）:72-81.
3 Afessa B，Tefferi A，Litzow MR，et al.Qutcome of diffuse alveolar hemorrhase in hematopoietic stem ceu tran splant recipients.Am J Respir Crit Care Med，2002，166（10）:1364-1368.
（收稿日期:2004-06-17）
作者单位:065000河北省中国中医血液病治疗中心廊坊市中医院儿科
（编辑骄 阳）