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【摘要】 目的 回顾25年来尿道下裂术后出现尿路结石病例，探讨尿路结石形成原因、机制及其预防措施。方法 对比3种不同手术方式术后发生尿路结石的时间、部位、结石数量以及性质。结果 术后发生结石的时间以3～5年最多，手术方式以阴囊中隔成形术效果较为明显。结论 尿路结石的形成是由多种因素构成，但尿道狭窄、感染是其形成的主要因素。
关键词 尿道下裂 结石 狭窄 感染
Etiologic research of urethral calculus formation following urethroplasty for hypospadias
Xu Quan，Duan Yitao，Zhang Xiansheng，et al.
Depmtment of Pediatric Surgery，The Second Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an710004.
【Abstract】 Objective To study the etiology and preventive measures of urethral calculus after the urethroplasty of hypospadias.Methods The time，location，quantity and quality of urethral calculus are compared between three difˉferent operation methods.Results The time of urethral calculus formation mainly occured between3to5years after ureˉthroplasty.The operation methods of urethral calculus mainly occurred urethroplasty with septum of scrotum.Conclusion The principal reasons of urethral calculus are urethral stricture and infection.
Key words hypospadias calculus stricture infection
先天性尿道下裂为儿童常见的泌尿系畸形，手术治疗是唯一的治疗方法。目前国内报道多采用一期成形术，对于术后所出现的尿道结石及其预防处理尚未见报道，回顾我院从1978～2003年手术治疗尿道下裂300百余例，术后出现尿道结石21例，经手术治愈，现将体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例中，手术年龄:4～5岁7例，5～6岁8例，6～7岁6例。术后发生结石的时间:以3～5年最多，占50%左右（12/21），其中2～3年4例，3～4年6例，4～5年6例，5～6年3例，7～8年2例。结石与手术方式的关系:膀胱粘膜成形术4例，包皮内板成形术6例，阴囊中隔成形术11例。结石部位:海绵体部13例，球部8例。结石性质:磷酸钙结石9例，磷酸镁铵结石12例。结石数目:1枚9例，2枚6例，3枚3例，3枚以上3例。所有病例均合并有尿道狭窄，憩室及慢性泌尿系感染病史。
1.2 手术方法 纵行切开阴茎腹侧皮肤，切口长度从尿道狭窄部至尿道憩室近端，从侧边纵行切开尿道，取出结石，结石形状为圆形或椭圆形，灰白色或灰黄色，易碎;狭窄部多为尿道吻合处，狭窄程度约0.1～0.5cm，憩室大小2.0cm×3.0cm～5.0cm×8.0 cm之间，狭窄部及憩室皮瓣组织增厚、水肿，颜色苍白，组织硬、脆。保留憩室，切除狭窄部，放置3.0 mm的硅胶管作为导尿及支架，修整皮瓣并转移皮瓣后，切除多余憩室皮瓣，用0/6Dexon可吸收无损伤线间断缝合，修复尿道，其远端与原狭窄部近端尿道作40°～60°斜行吻合，保证吻合口无狭窄;游离卜克氏筋膜，有时可纵行减张，保证卜克氏筋膜包埋修整后憩室部尿道;一般不需做耻骨上膀胱造瘘术。术后每日用75%酒精或1/1000新洁尔灭清洁局部，术后7d拆线，8～10d拔除支架管。术后2、4周常规分别扩张尿道1次。
2 结果:
21例仅1例术后出现尿道中度狭窄及尿瘘，瘘口小，术后2周自行愈合，尿道狭窄扩张尿道5次，并肌肉注射α—糜蛋白酶2个月后，尿路通畅，无排尿困难。其余均一次成功。术后随防1～5年无1例复发，尿道通畅，无尿道狭窄及结石形成。
3 讨论
尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，许多因素影响尿路结石的形成，目前认为尿中形成晶体的盐类呈饱和状态、抑制晶体形成的物质不足和基核质的存在是形成结石的主要因素 ［1］ 。而在尿道下裂术后出现尿道结石，可能与以下几个方面有关:
3.1 尿路材料 尿道下裂手术目前多采用的材料有皮肤（阴茎皮肤、阴囊皮肤、包皮内板皮肤）和膀胱粘膜;在材料中由于皮肤的性质，厚度不同，手术后所引起的局部反应情况、愈合中组织发生的增生反应情况、尿道内壁的光滑程度以及与正常尿道粘膜的组织结构的接近程度不同，术后发生的梗阻程度也有明显的差异。在以上材料中，尤以阴囊皮肤较厚，皮肤光滑度差，皱折很多，皮肤有较多的毛发，组织结构与尿道粘膜相差较大［2］ ;术后形成的尿道狭窄病例较多，狭窄的程度也较明显，出现尿道结石的机会也就大大增多。在本组病例中，采用阴囊中隔成形术，尿道下裂术后所发生的尿道结石有11例，占总数的50%左右，明显高于其它各种方式。
3.2 手术技术及手术材料 由于尿道下裂的手术方式不同其所取的材料和缝合方法有区别，在几种手术方式中均为端-端吻合，而阴囊中隔成形术由于采用带血管蒂皮瓣翻转方式，且因术者各自在血管蒂近吻合口处所游离的程度不同，一般翻转后阴囊皮肤皱折形成一个尿道瓣膜，而瓣膜与吻合口之间的一个腔隙，腔隙大小因个人手术操作不同具有较大的差异。术后由于吻合口狭窄，尿液排出受阻，尿流在吻合口与阴囊皮肤皱折形成的瓣膜处形成旋涡，导致尿流缓慢，尿液中的晶体或基质容易沉积，增加结石的形成可能。瓣膜越大，其间隙腔也越大，结石形成的机会就越大。
在尿道下裂尿道成形术时，过去一般采用丝线全层端-端缝合，由于丝线在组织中不吸收，长期暴露在尿道内壁，存在长期的异物刺激易形成结石。吻合口一般应用端-端吻合，端-端吻合在瘢痕期由于缝合在同一平面易形成狭窄 ［3］ 。笔者主张用可吸收的无损伤肠线，Dexon线，缝合时采用皮内缝合法，不穿过皮肤，一可减少结石形成可能，二可降低由于尿液从针眼外渗引起的尿瘘。在端-端尿道吻合时，应采用斜行吻合，一般为40°～60°，这样即使吻合口出现狭窄，由于吻合口不处于同一平面，不易出现尿道狭窄。可吸收肠线能够在30～60d之内吸收，不易引起尿道内壁的慢性刺激，大大减少形成尿道结石的可能性。
3.3 感染因素 尿道下裂术后由于尿道狭窄，尿液排出不畅，而尿道狭窄又需要定期行尿道扩张，两种因素均易引起尿道感染。感染导致尿道结石是由于:（1）产生尿素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对饱和状态，发生沉积所致，细菌、感染产物及坏死组织亦形成结石之核心。（2）尿道内壁充血、水肿，尿道内壁粗糙，同时缩小了尿道内径和加重吻合口的狭窄程度，易于结石的形成。
3.4 尿道狭窄 造成尿道成形术后尿道狭窄等严重并发症的主要原因是手术方法设计错误、术中操作不当、组织缺血坏死、缝合有张力、局部感染、术后尿液引流不畅等 ［4］ 。由于尿道狭窄，患儿排尿出现困难，狭窄近端尿道内压力增高，可逐渐出现尿道壁被动扩张，扩张的部位多位于尿道薄弱处或原有的间隙腔处，扩张明显则形成憩室，反过来憩室的形成导致尿液旋涡增大，尿流更加缓慢，尿液在憩室蓄积，增加尿液中晶体和基质的沉积机会，而尿液的蓄积又使得尿道的感染机会增多，由此增加了结石形成的可能性。
3.5 尿量减少 尿道狭窄引起排尿不畅或排尿困难，患儿进水量减少，由于尿道感染，排尿时疼痛，患儿不敢排尿，尿量相对减少，使盐类和有机物的浓度增高，易于晶体和基质的沉积。
总之，尿道结石是由复杂的多种因素引起，它包括流行病学，尿液性质的变化（形成结石的物质排出过多、尿的酸性减低、尿量减少），尿路梗阻，手术技术水平及感染。一般手术后均有吻合口相对不同程度的狭窄，但大多数病例并不出现狭窄的梗阻症状，更不可能出现尿道结石，只有在尿道狭窄程度严重，同时合并有尿道感染时，尿液排出不畅，在狭窄部出现尿流旋转、漩涡;加之感染后，尿液的酸性减低;同时尿量减少，混浊，尿中盐类和有机物浓度增高，利于尿中晶体及基质的沉积，易于结石形成。若梗阻时间较长，出现尿道憩室，使得尿流旋涡更大，尿液蓄积时间更长，晶体及基质的沉积机会更多，尿路感染的可能更大。从而形成尿道结石可能性更大。所以预防尿道狭窄是防止尿道结石形成的关键。我们强调应用无损伤肠线，应用皮内缝合，在阴囊中隔术式中，翻转时尽可能的减少尿道瓣膜形成的机会，吻合口采用斜行吻合，减少尿道狭窄可能，加强预防感染措施，保持足够的尿量，从而减少尿道结石形成的机会。
参考文献
1 付杰，辛殿旗，殷延林.一水草酸钙与二水草酸钙结石形成机理的研究.中华泌尿外科杂志，2000，21:51-52.
2 张如鸿，程开祥，王善良.尿道下裂手术后并发症（附110例报告）.中华泌尿外科杂志，2000，21（1）:46-48.
3 刘国昌，袁继炎，周学锋.尿道下裂术后尿道狭窄的预防及再手术术式选择.临床泌尿外科杂志，2004，19（2）:93-94.
4 袁继炎，周学锋，杨小进.尿道下裂术后严重并发症的治疗体会. 中华小儿外科杂志，2000，21（1）:17-18.
（收稿日期:2004-10-15）
作者单位:710004西安交通大学第二医院小儿外科
（编辑江 风）