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【摘要】 目的 探讨提高对小儿急性喉气管支气管炎的治愈率。方法 分析4例患儿的临床资料及治疗过程。采用气管切开、气管支气管灌洗、高频呼吸机辅助呼吸等综合治疗。结果 1例死亡，3例顺利拔管痊愈出院。结论 小儿急性纤维蛋白性喉气管支气管炎的病死率极高，采用气管切开、气管支气管灌洗、高频呼吸机辅助呼吸等有效手段反复清除痂皮解除呼吸道梗阻，防止病变向细支气管蔓延，减少肺泡表面活性物质的破坏，保持肺泡张力及血气交换，是抢救成功的关键。
关键词 小儿 纤维蛋白性 急性喉气管支气管炎 气管切开 灌洗 治愈率
小儿急性纤维蛋白性喉气管支气管炎是儿科和耳鼻喉科的危急重症之一，该病发展极快，病死率极高 ［1］ 。现报告近1年来我科收治的4例患儿的临床资料，就其治疗方法及预后进行讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料 4例患儿中男2例，女2例，年龄5～19个月，平均10.8个月，发病到就诊时间15h～4d，平均约2d，4例患儿发病前半月均有”感冒”病史，2例发病时有误吸异物史。临床表现:4例患儿均精神萎靡，声嘶、咳嗽、喉鸣、呼吸急促、吸入性呼吸困难三到四度，其中1例呈叹气样呼吸，1例已在外院行气管切开，咳嗽力弱、鼻翼扇动、口唇指端发绀，听诊双肺可闻及哮鸣音，呼吸音极弱，未闻及气管异物拍击音。胸片提示:胸部未见异常2例，2例提示双下肺实变-阻塞性肺炎，其中1例CT提示左肺萎缩，心影纵隔左移。4例患儿行支气管镜检均见气管支气管内粘膜弥漫性充血肿胀，气管内有黄褐色胶糊状纤维阻塞，在反复灌洗的过程中多次吸出纤维栓，有的长达4cm。病理示:4例取出的纤维栓报告为:纤维性渗出性炎症，形成炎性假膜组织。
1.2 治疗方法 及时气管切开解除呼吸道梗阻，支气管镜检查取除异物，吸引清除气管内的干痂和纤维膜，其中2例在声门下取出异物（1例为鱼脊骨一节，1例为猪骨）4例均于气管、支气管内取出较多量的黄褐色干痂（其中2例行支气管镜检2次），术后给予强效抗生素、地塞米松、补液、强心、平喘、纠正水电解质平衡以及营养支持治疗，雾化吸入庆大霉素、地塞米松、α糜蛋白酶及沐舒坦湿化呼吸道，应用高频呼吸机喷射给氧提高氧气吸入增加血氧交换率，定时用无菌0.3%双氧水加入庆大霉素、地塞米松、α糜蛋白酶灌洗呼吸道（1次/h）稀化、抽吸气管支气管内的纤维索栓解除呼吸道梗阻。
2 结果
4例患儿均并有明显的心衰症状，除1例在入院后第3天由于并发中枢性呼吸循环衰竭死亡，其余3例均拔管痊愈出院。
3 讨论
小儿急性纤维蛋白性喉气管支气管炎是近年来儿科和耳鼻喉科急重症之一，多见于婴幼儿，由于喉气管支气管粘膜上皮糜烂、溃疡而大面积脱落粘膜下层蜂窝组织炎，化脓性或坏死性变，组织中渗出的血浆、纤维蛋白与坏死、脱落细胞凝集成干痂及假膜，难以咳出，且患儿中毒症状明显，临床表现病情极为凶险，病死率极高 ［1］ 。病变早期呼吸困难一般表现为吸入性呼吸困难，随着病情的进一步向下发展，呼吸困难渐转为混合性呼吸困难，最后出现呼吸窘迫:死亡原因是由于炎症及支气管阻塞使肺部位为循环障碍导致肺泡、肺毛细血管上皮细胞受到损害，通透性弥漫性增加，血液外漏至组织间隙，引起肺组织间质、肺泡和细小气道内充满水肿液、粘液、血液等渗出液而致肺透明膜形成，引起明显的右到左的肺内分流，肺的弹性及顺应性下降，使肺的弥散功能障碍:同时肺表面活性物质消耗或破坏使肺泡萎缩而出现多发性小灶性肺不张，产生通常氧疗难以缓解的低氧血症及呼吸窘迫引起死亡。治疗上除了积极采用强效抗生素、激素消炎及对症处理外，有效地解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅，防止病变向肺泡和细支气管蔓延，维持肺泡张 力，改善肺泡血气交换，排除机体内过多的二氧化碳矫正低氧血症是降低病死率的关键。通过支气管镜检取出或吸出气管支气管内的纤维索栓是有效的办法之一 ［2］ ，但由于患儿常合并有明显的中毒症状心衰等并发症，不能耐受手术，且气管内的纤维栓反复形成，多次手术常受到时间、地点等的限制，也不为患儿家属所接受。笔者认为支气管镜检明确诊断后行气管切开，经气管套管滴入稀化液灌洗气管支气管是最有效的解除呼吸道梗阻方法。其优点:（1）直接经气管套管给氧，减少上呼吸道生理死腔，保持有效的血气交换。（2）直接将灌洗液经气管套滴入抽吸时吸引管可直接进入细支气管内吸引出分泌物。在分泌物反复形成脱落过程中及时得以清除，以免重复行支气管镜检的痛苦。
本组病例均在支气管镜检时行气管切开，术后采用0.3%无菌双氧水20ml加入庆大霉素8万u、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000u经气管滴入1～2ml，停留10～20s后用吸痰管伸入气管内进行抽吸:利用双氧水与组织内的过氧化氢酶接触后，迅速分解释放出新生氧，放氧产生气泡的机械作用使附于气管支气管内的干痂和假膜松动剥脱，便于清除;糜蛋白酶具有分解肽链的作用，可将存留气管支气管内的分泌物迅速溶解，同时庆大霉素和地塞米松能够直接有效的减轻气管支气管粘膜炎症，减轻水肿，促进肺泡表面活性物质形成，预防病变进一步向肺泡及细支气管蔓延，减少肺表面活性物质的消耗和破坏，维持肺泡的张力及血气交换。本病多发于秋冬季节空气较为干燥，气管切开后吸入气体没有经过湿化，分泌物易结痂阻塞气管出现呼吸困难，雾化吸入可湿化吸入的空气，清洁气管套、保持室内湿度，可防止分泌物结痂形成纤维索栓 ［3］ 。其次加强营养支持治疗、维持水电解质平衡提高患儿机体抵抗力也是提高抢救成功率及缩短治疗时间的重要因素:在儿科大夫的协助下调节补液量，保持水电解质平衡，适当使用强心、平喘药物预防、治疗心衰，扩展支气管解除呼吸道痉挛;容生静丙，血浆、白蛋白及氨基酸等提高血液胶体的渗透压减少血浆向肺泡渗出，适当使用复方丹参、生脉改善微循环，防止微血栓的形成，减少肺泡无效腔，保持肺泡与血液的气体的充分交换，提高血氧饱和度从而提高抢救成功率。
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社，1998，461.
2 王东，邱书奇，岳峰青.小儿急性阻塞性喉气管支气管炎诊治2例体会.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12（2）:88.
3 卞如兵，顾岛.内源性气管支气管异物56例分析.临床耳鼻咽喉 科杂志，1999，13（6）:281-282.
作者单位:515031广东省汕头市中心医院耳鼻喉头颈外科
（收稿日期:2004-11-15）
（编辑江 风）