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【摘要】 目的 对儿童进行心理干预可以有效地降低其围术期焦虑水平。本试验分别对3个不同年龄组儿童采用2种不同的心理干预方法，观察其对儿童围术期焦虑的影响。 方法 择期手术患儿90例，ASAⅠ～Ⅱ级，按年龄分为3组:1～3岁为Ⅰ组，4～7岁为Ⅱ组，8～12岁为Ⅲ组;每组又根据两种不同的干预方法分为3个亚组:诱导期家长陪同组（P组）、术前参观手术室组（V组）和对照组（C组），每组各10例。用改良耶鲁围术期焦虑量表（mYPAS）于术前访视、入手术室、诱导时、术后24h4个时间点测量儿童的焦虑水平，以诱导期合作评分（ICC）观察诱导时患儿合作程度。 结果 Ⅰ组患儿中P组焦虑评分在入室和诱导期明显低于V组和C组，合作评分也明显低于V组和C组;Ⅱ组患儿中C组焦虑评分最高，V组的焦虑评分低于P组，合作评分C组最高，V组低于P组;Ⅲ组患儿中P组、V组焦虑评分及合作评分均低于C组，P组和V组差异无显著性。 结论 对儿童进行围术期心理干预可以很好地降低焦虑水平，同时不同年龄的儿童对不同干预方法效果不同。对于年龄较小的幼儿采用家长陪同的方法效果较好，对于较大一些的儿童宜采用参观手术室或两者结合的方法。
关键词 儿童 围术期焦虑 心理行为干预
Psychological behaviorial intervention on perioperative anxiety in children
Li Mei，Fan Xuemei，Zhang Bingxi
Department of Anesthesiology，Beijing Tongren Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To observe the effect of psychological behaviorial intervention on perioperative anxiety in children.Methods 90cases were selected and divided into three groups according to their age:groupⅠaged1～3，groupⅡaged4～7and groupⅢaged8～12.Each group was subdivided averagely into three subgroups according to the intervention method:P group（parental present during induction of anesthesia，PPIA group），V group（visiting the operation room，VISITING group）and control group（C group）.The anxiety level were tested by mYPAS（modified Yale preoperative anxiety scale）at4time points:the day before operation，walking into the operating room，anesthesia induc-tion and the day after operation.The cooperative levels during the anesthesia induction were tested by ICC（induction compliance checklist）.Results In groupⅠ，children in P group showed lower anxiety level and better cooperation when walking into the operating room and during the anesthesia induction than that in V group and C group.In groupⅡ，children in V group showed lower anxiety level and better cooperation when walking into the operating room and during the inducton than that in P group.In groupⅢ，children in both P and V group were in lower anxiety and good coopera-tion than that in C group.Conclusion Perioperative psychological behaviorial intervention to children have good effect to lower the anxiety level.At meantime，different intervention has different result to varied-aged children.
Key words children perioperative anxiety psychological behaviorial intervention
儿童因其身心发展不成熟，在围术期都会经历从心理到生理的一系列应激反应，在心理方面则表现为焦虑、恐惧等，不仅影响麻醉诱导及手术的平顺，还会造成儿童术后一定时期不同程度的心理及行为异常。因此对儿童进行围术期心理干预已成为人们共同关心的问题。但不同年龄的儿童因其心理、生理发育阶段的差异，对于手术导致的心理反应各不相同，表现形式多种多样。因此要求我们根据各年龄段儿童的特点，有针对性地实施心理干预。本试验采用诱导期家长陪同（PPIA）和参观手术室（VISITING）2种方法分别对3个年龄段儿童进行干预，以比较并找到适用于不同年龄儿童的最佳干预方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期全麻手术患儿90例，根据年龄分为3组，即1～3岁（Ⅰ组），4～7岁（Ⅱ组）和8～12岁（Ⅲ组），每组均为30例。各组又按干预方法随机分为诱导期家长陪同组（PPIA组，P组）、参观手术室组（VISITING组，V组）和对照组（C组），每组各10例。
1.2 具体干预方法
1.2.1 诱导期家长陪同组（P组） 术前1日访视患儿时，向患儿及家长简要介绍麻醉、手术过程并建议家长在麻醉诱导期陪同患儿，通过语言、动作安抚患儿协助完成诱导，手术当日家长陪同患儿一同进入手术室，协助诱导，待静脉穿刺给药诱导完成，患儿入睡后家长方可离开。
1.2.2 参观手术室组（V组） 术前1日访视时，带患儿及家长一同参观次日即将手术的房间，对患儿或家长感兴趣或有疑虑的问题、仪器尽可能进行讲解，允许患儿随意触摸房间内仪器及输液用具等。参观时间约10min。手术当日由同一麻醉医师带领患儿入手术室，家长在手术室外等候。
1.2.3 对照组 术前不给予患儿任何干预措施，手术当日由医生带入手术室。
1.3 观察项目 （1）在术前访视（T1）、入手术室（T2）、静脉穿刺麻醉诱导期（T3）、术后24h（T4）4个时间点，以“改良耶鲁围术期焦虑量表”（mYPAS） ［1］ 评估各组患儿的焦虑水平;（2）在诱导期采用“诱导期合作度量表”（ICC） ［2］ 的标准评定患儿诱导期合作程度;（3）家长对麻醉的满意程度:术后24h询问家长对所见和所参与过程的满意度。共分为3级，依次为满意、一般、不满意。
mYPAS（modified Yale preoperative anxiety scale）常用于评定1岁以上儿童的焦虑状态，包括儿童的精神状态、语言、情感表达能力、觉醒状态、对父母的依赖等5个方面，共22项。每项对应的分值不同，其综合分值范围是21～100。评分越高，表明焦虑越明显。ICC（induction compliance checklist）诱导期合作度量表:该表共11项，将患儿在诱导期的各种负面表现分别量化。如患儿在静脉穿刺给药时无任何负面行为表现、恐惧或焦虑即为一个完善的诱导，记为0分;患儿在诱导期出现的任何一项负面行为均记为1分。累加起来得出ICC的总分，最高分为10分。分值越高，表明患儿的合作程度越差。
1.4 统计学方法 采用SPSS统计软件，样本的计量资料数据用均数±标准差（ˉx±s）表示，并采用单因素方差分析对其进行比较。家长满意度采用χ 2 检验。P<0.05视为差异有显著性，P<0.01视为差异有非常显著性。
2 结果
2.1 一般情况 各组患儿的性别、手术类型、手术时间差异无显著性（P>0.05）。见表1。
表1 各组患儿一般资料比较（略）
注:各项指标组间比较差异无显著性，P>0.05
2.2 3组不同时间点患儿焦虑程度（mYPAS）的比较 见表2。从表2中可见，1～3岁组中，入室时（T2）V组和C组焦虑评分高于基础值（T1），诱导期（T3）时3个亚组焦虑评分均高于基础值。但3组比较，P组患儿在入室和诱导期时其焦虑评分明显低于其他两组;4～7岁组中，T2、T3时刻P组和C组评分高于T1时刻，V组没有明显变化，V组在T2、T3时评分明显低于其他两组;8～12岁组各时间点评分差异无显著性。
2.3 患儿诱导期合作度（ICC）的比较 见表3。从表3可以看出，1～3岁组中P分值最低，4～7岁组中V组分值最低，而8～12岁组中3亚组之间差异 无显著性。
2.4 家长对麻醉的满意度比较 见表4。组间、组内比较差异无显著性。
3 讨论
儿童在围术期常处于一种心理应激状态，即焦虑状态。据统计，接受手术的患儿中约有50%～75%在围术期会发展为极度的焦虑 ［3］ 。这种应激反应虽然激活了体内抗伤害性反应机制，但过剧的应激是有害的 ［4，5］ 。因为焦虑不仅影响麻醉手术的顺利进行，延迟术后恢复，还会导致术后一系列心理、行为改变，如恶梦、易怒、进食及睡眠障碍等 ［6］ 。因此控制及减轻患儿围术期焦虑已成为国内外麻醉界共同关注的问题。
表2 各组不同时刻患儿焦虑状况评分比较 （略）
注:组内各时刻与T1比较 * P<0.05， ** P<0.01;同一时刻亚组间比较 # P<0.05， ## P<0.01
表3 各组患儿诱导期合作程度（ICC）的比较 （略）
注: * 组内比较:P<0.05
表4 家长满意度比较 （略）
注:P>0.05
儿童围术期焦虑的主要原因是与父母家人的分离和对陌生环境的恐惧，是一种非自然的体验。而这种恐惧在不同年龄所表现的程度是不同的，随着年龄的增长，儿童的心理发育逐渐成熟，自控能力和应对能力不断增强，恐惧感会逐渐减轻。因此针对不同年龄儿童采用不同的干预方法，引导儿童顺利度过围术期，减轻焦虑程度，对患儿身心发展均有积极的意义。
本试验分别对3个年龄组患儿采取家长陪同和参观手术室2种方法进行干预，收到了不同的效果。
对于Ⅰ组，患儿均在1～3岁，年龄较小，心理发育非常不成熟，还处于幼稚阶段，而且这个时期的儿童对父母特别是母亲的依赖较多，只要家人在身边就不会有恐惧感，父母的陪伴对于他们来说显然是非常重要的，因此在这一组患儿中，即家长陪同组（P组）的患儿在进入手术室的时刻（T1）没有表现出焦虑，麻醉诱导时（T3）虽然有哭闹但焦虑评分比V组明显降低，诱导期合作程度也明显好于V组及C组;对于V组患儿，参观手术室给他们留下的印象并不深刻，因为这个年龄组的儿童接受和加工信息的能力较差 ［7］ ，他们还无法把手术室的环境与第2天的手术联系起来，所以在与家人分离进入手术室（T2）及麻醉诱导（T3）时出现极度的恐惧，表现为大哭大闹，甚至无法进行常规诱导;C组患儿由于没有采取任何干预措施，其焦虑评分和诱导合作评分均较高。因此笔者认为对于年龄较小的患儿，采用家长陪同的方法效果较好。
对于Ⅱ组，患儿年龄均在4～7岁，这个时期的儿童心理发育日趋成熟，一般都在幼儿园受到过良好的教育，不再完全依赖父母，有一定的自我意识，能离开家人独立做一些事情，并且开始有一定的认识问题和判断问题的能力，对新鲜事物有强烈的好奇心。因此抓住他们的心理特点，在术前带他们和家长参观手术室，使他们熟悉手术室的环境，对于那些他们从没见过的仪器设备通过随意触摸和试用产生好奇感，用患儿易于接受的方式、方法，向他们提供生动、形象的有关麻醉、手术的信息，部分消除了他们的陌生感和恐惧心理，同时产生了一定程度的心理适应，同时通过解释麻醉过程让他们从心理上与手术室及麻醉师建立友好的联系。儿童心理学专家分析 ［8，9］ ，通过直接接触（如触摸手术室的设备、仪器等）或模型玩具模拟游戏的方式，让患儿感受手术的经历，可以帮助他们调整心态，更好地适应与家长的分离及手术室的环境。本研究还发现，能主动参与该过程并愿意获取更多信息的儿童，焦虑水平最低，诱导过程最平顺。因此在这一年龄段的儿童，V组患儿进入手术室和麻醉诱导时非常合作，没有表现出不愿与家人分离或害怕麻醉等焦虑状态，从麻醉师带进手术室一直到手术结束，整个过程非常顺利;对于P组患儿，家长陪同也能起到一定的作用，但由于事先没有熟悉手术室的环境，进入手术室时虽有家长在身边，仍表现出轻度的焦虑，入室焦虑评分高于V组，而且在麻醉诱导时，表现出较强的恐惧感，躲避甚至在父母面前表现出过度的痛苦以博得父母的同情，其诱导期合作评分也明显高于V组。因此对于这个年龄段的儿童采用参观手术室的方法或参观时让家长陪同相结合的方法较为理想。
对于Ⅲ组患儿，由于其年龄在8～12岁，身心发育比较成熟，能通过自我调节来较好地应对手术，因此无论参观手术室还是家长陪同，效果同样很好。
总之，通过心理行为干预可以明显缓解儿童围 术期焦虑。本试验的2种干预方法均能在一定程度上降低儿童围术期的恐惧和焦虑，改善他们对手术和麻醉的适应及应对能力。由于不同年龄儿童的特点不同，对不同年龄及有个性的儿童，应采用个体化的干预措施。通过本试验笔者认为:对于1～3岁年龄较小的儿童，家长陪同的方法效果较好，对于4～7岁的儿童则宜采用参观手术室或两者结合的方法。对具有围术期极度焦虑倾向的患儿更应特别重视，避免不愉快的医疗经历给患儿留下永久的心理创伤。
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（编辑苜 紫）
作者单位:100730北京首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科