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【摘要】 目的 评价丁丙诺啡复合罗哌卡因硬膜外持续注入对儿童术后镇痛的效果及安全性。 方法 选ASAⅠ～Ⅱ级择期手术的患儿30例，行硬膜外麻醉，术毕以0.0009%丁丙诺啡加0.075%罗哌卡因液按丁丙诺啡0.4μg/（kg·h）的速率硬膜外腔持续注入，观察镇痛效果及副作用，监测平均动脉压、心率、呼吸频率、脉搏及氧饱和度。 结果 术后无痛及轻微痛的患儿满意率93.33%（28/30），中度痛满意率6.67%（2/30），平均动脉压、心率、呼吸频率稳定，无明显呼吸抑制，恶心发生率较低（13.33%），无呕吐等副作用。 结论 0.0009%丁丙诺啡复合0.075%罗哌卡因硬膜外持续注入是儿童安全、有效的术后镇痛方法之一。
关键词 硬膜外镇痛 小儿 丁丙诺啡 罗哌卡因
Effects of continuous epidural buprenorphine and ropivacaine on pediatric postoperative analgesia
Tan Zhaohua，Zheng Hong，Xv Junmei
Department of Anesthesiology，Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha410011.
【Abstract】 Objective To evaluate the effects and safety of buprenorphine combined with0.075%ropiva-caine continuous epidural injection for postoperative analgesia in pediatric patients.Methods 30pediatric patients，ASA classⅠ-Ⅱ，received selective surgery with epidural anesthesia.After operation0.0009%buprenorphine mixed with0.075%ropivacaine was epidurally infused at the rate of buprenorphine0.4μg/（kg·h），the analgesic ef-fect and side-effects were recorded，blood pressure，heart rate，respiratory rate and pulse oxygen saturation were moni-tored.Results No pain and light pain rate was28/30（93.33%），moderate pain rate was2/30（6.67%）.Blood pressure，heart rate and respiratory rate remained unchanged，no severe respiratory depression or other severe side-ef-fect were occurred.Conclusion 0.0009%buprenorphine mixed with0.075%ropivacaine epidurally administered at the rate of0.4μg/（kg·h）is a safe and effective method for pediatric patient postoperative analgesia.
Key words epidural analgesia child buprenorphine ropivacaine
硬膜外术后镇痛已广泛用于临床，但在儿童中应用的报道却很少 ［1］ 。有调查显示患儿父母盼望有良好的术后镇痛 ［2］ 。本研究的目的是观察硬膜外腔小剂量丁丙诺啡复合罗哌卡因持续注入用于儿童术后镇痛的临床效果及其安全性，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行生殖器或下肢手术的患儿30例，男16例，女14例。年龄6～14岁，体重20～50kg，平均（35.28±14.32）kg。
1.2 方法 术前常规肌注苯巴比妥钠2mg/kg（最大剂量100mg），东莨菪碱0.01mg/kg（最大剂量0.03mg）。入室后选择适当椎间隙行硬膜外穿刺置管，皆行连续硬膜外麻醉，局麻药为1%利多卡因+0.25%布比卡因，麻醉效果满意。术中未用麻醉性镇痛药及氟哌利多。术中生命体征基本平稳。术中及术后未用化疗药物。术毕前20min停止局麻药的应用，术后保留硬外管立即接英国Graseby-9300便携式PCA镇痛泵行术后镇痛。镇痛泵配药:0.0009%丁丙诺啡+0.075%罗哌卡因，持续量:按丁丙诺啡0.4μg/（kg·h）的速率硬膜外腔持续注入。病人回病房后给予经鼻导管给氧4h。监测患儿术前、术毕、术后1、4、8、24、48h的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RF）、血氧饱和度（SpO 2 ）并记录恶心、呕吐、头痛、瘙痒及下床活动时间、肛门排气时间等副作用。
1.3 评定标准 由专人采用视觉模拟评分法（visual ana-logue pain scale，VAS）评定术后镇痛效果:0～3分是无痛或轻微痛为满意;4～5分是中度痛为基本满意;>5分为忍受;10分为最痛无效。满意率=满意（<3分）的人数/本组总观察人数×100%。
1.4 统计学方法 所有数据用统计软件SPSS11.0进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（ˉx±s）表示，采用重复测量数据的单因素方差分析，比较血压、心率、呼吸频率的变化，P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
30例患儿进行了48h的术后镇痛，疼痛评分0分（完全无痛）者23例，1～3分（轻微疼痛）者5例，满意率93.33%;4～5分（中度疼痛）者2例（6.67%）。中度痛者8岁和12岁，经硬膜外单次加注4ml而达到满意效果。30例患儿的平均动脉压、心率、呼吸频率稳定，各时间点间差异无显著性（P>0.05），见表1。患儿SpO 2 均在96%～100%。恶心4例（13.33%），无呕吐、瘙痒、头痛者。两组患儿下床活动 时间、肛门排气时间皆在术后48h内。
表1 患儿MAP、HR、RF的变化 （略）
3 讨论
小儿术后对伤害性刺激的应激反应和情绪反应强烈，严重影响小儿术后早期恢复，因此需进行小儿术后镇痛 ［3，4］ 。相比静脉自控镇痛，硬膜外腔注射术后镇痛效果更确切、持久，副作用较少。
研究表明，硬膜外腔单次注入丁丙诺啡4μg/kg可产生良好的镇痛作用 ［5］ ，效果优于静脉2μg/kg。丁丙诺啡是阿片μ受体激动-拮抗药，药物依赖性低，镇痛效果是吗啡的30～100倍。由于其脂溶性高，注入硬膜外腔易透过硬膜和蛛网膜进入脊髓，又因其与μ受体作用奇特，与之结合和解离均缓慢，结合率高，作用时间长，故较适合手术后硬膜外给药镇痛 ［6，7］ ，但其对呼吸有一定的抑制作用。为了扬长避短，常用小剂量丁丙诺啡加用低浓度局麻药。罗哌卡因是一种新型的酰胺类长效局麻药，其分子结构类似于丁哌卡因，临床前期的研究中表明，其神经毒性和心脏毒性均比丁哌卡因弱 ［8］ 。有学者发现 ［9］ ，局麻药中加入丁丙诺啡可以延长镇痛时间，提示两者之间具有一定的协调性。所以本研究采用丁丙诺啡复合罗哌卡因硬膜外持续注入来观察其对儿童术后镇痛的效果及安全性。
丁丙诺啡用于小儿硬膜外镇痛的配伍和量，我国报道的很少。多项研究显示 ［10，11］ ，我国成年人丁丙诺啡硬膜外术后镇痛用药的浓度从0.0003%～0.0015%不等，24h硬膜外丁丙诺啡的总用量为120～600μg，伍用布比卡因的浓度一般为0.125%，镇痛效果好，无明显副作用。佘守章、刘继云等 ［11］ 把0.0015%丁丙诺啡+0.15%丁哌卡因用于成年人术后硬膜外镇痛，取得了良好的效果。丁丙诺啡硬膜外用量个体差异较大 ［12］。笔者参照文献报道 ［10～12］ 结合临床经验采用丁丙诺啡0.0009%的浓度，0.4μg/（kg·h）的速度，24h总药量在180～480μg之间，在安全范围内。本研究采用0.0009%丁丙诺啡加0.075%罗哌卡因，30例患儿中28例镇痛效果满意，满意率93.33%，中度疼痛者8岁和12岁，经硬膜外单次加注4ml都达到满意镇痛效果。
本研究中30例患儿的血压、心率、呼吸频率稳定，SpO 2 均在96%～100%，4例出现恶心，恶心发生率（13.33%）较低，无呕吐，也无瘙痒、头痛者。所有患儿下床活动时间、肛门排气时间皆在术后48h内，说明其副作用少，安全可靠。 由于绝大部分患儿术后留置了导尿管，所以未观察尿潴留。由于条件所限，未观察到全部病例镇静评分等，这些方面尚有待进一步观察。
综上所述，硬膜外腔0.0009%丁丙诺啡加0.075%罗哌卡因持续注入用于儿童术后镇痛是一种安全、有效的术后镇痛方法之一。
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11 刘继云，佘守章，莫世湟，等.曲吗多与丁丙诺啡不同配伍术后病人自控硬膜外镇痛效应的比较.中华麻醉学杂志，1998，5（18）:313-315.
12 丛寿耆.丁丙诺啡临床应用.国外医学·麻醉学与复苏分册，1996，17（3）:174-176.
（编辑乔 晓）
作者单位:410011湖南长沙中南大学湘雅二医院麻醉科