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【摘要】 目的 探讨在临床工作中实施全球哮喘防治创议(GINA)遇到的问题及对策。方法 总结讨论在哮喘防治、教育和管理等各方面存在的问题，针对不同问题提出不同的解决方案。结果 在哮喘防治和教育各方面都存有一些问题，其问题在基层医院尤其具有代表性。结论 防治哮喘关键在于医生对GINA方案的全面、深刻理解，对吸入性激素在哮喘防治过程中的核心地位有充分的认识，并在实践工作中重视针对医生和患者的哮喘防治知识教育。
【关键词】 哮喘；治疗；儿童；全球哮喘防治创议
Issue on prevention and treatment of children asthma
GUO Tong,LI Yong-mei.
Department of Pediatrics,Maternal and Child Heath Care Institute of Shenzhen,Guangdong 518048,China
【Abstract】 Objective To explore the issues and methods in applying the strategy of GINA(Global Initiative for Asthma)in clinical work.Methods The issues presented in the aspects of prevention,treatment education and managing for asthma were summarized;different projects were made for different questions.Results There were surely some issues in the aspects of prevention,treatment and education for asthma,especially in local hospital.Conclusion The most important in prevention and treatment for asthma is that the doctors would comprehen wholly and profoundly for the strategy of GINA and recognize sufficiently the core status of inhaled corticosteroids in the course.It also would take the education of knowledge in prevention and treatment for asthma to the doctors and patients into account.
【Key words】 asthma;treatment;children;global initiative for asthma
哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，具有气道高反应性特征。国际上对哮喘的认识不断发展。我国是全球哮喘防治的创议(GINA)［1］制定参与国，随着该方案在我国的普及，我国儿科领域在哮喘病的诊断、防治、科研及管理方面取得了长足的进步。然而，由于种种原因，在上述各方面仍存在一些问题，并且这些问题在基层医院具有一定的代表性，现将问题总结报告如下。
1 诊断方面
哮喘的定义：“哮喘是一种慢性气道炎症性疾患。其中有许多细胞组分参与起作用，特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞。在易感人群中这种炎症会造成反复的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和（或）清晨［2］”。儿科哮喘诊断分3部分，即婴幼儿哮喘、儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)。我国1987年确立了婴幼儿哮喘的诊断标准，在此后的10年间推动了儿科哮喘诊治工作，1998年将原来的诊断标准作了修改［3］，使之从以前的重视流行病学到现在的更重视患儿的特应性体质以及婴幼儿年龄组与其他疾病的鉴别诊断。修改宗旨是将患儿视为包括家族、社会因素等在内的整体，改变既往那种视患儿为单独个体的观点。CVA在临床中最易误诊为上呼吸道感染、支气管炎，同时在当时被诊断为呼吸道感染的患者中事后确诊为鼻窦炎、鼻后滴漏及过敏性鼻炎的也很多。回顾我们的工作有近20%的病例以反复咳嗽来诊，有的病程长达1年，无感染征象，X线检查无异常，按呼吸道感染给予抗感染治疗，长期未见好转。近年来随着对CVA认识的增加，诊断率和治愈率不断提高。在与之鉴别诊断中尤其强调的是支气管异物，支气管异物常表现为反复咳嗽，可持续数周甚至数月，如果无明显的异物吸入史就很难第一时间想到此病，但临床上只要想到此病，通过X线或纤支镜就不难确诊。我们曾遇到3例此病患儿，均按CVA治疗未愈，X线检查也未能明确诊断，后通过纤支镜检查确诊并治愈。
有部分医生在问诊时不询问家族过敏因素，不问及夜间睡眠情况。实际上哮喘的发病有极强的家族遗传性，哮喘的发作与迷走神经兴奋度增高有关，昼夜差别极大，绝大部分表现为夜间及晨起症状重，下午症状最轻，甚至无。所以详细地问诊可获得更多有意义的临床资料。
2 用药方面
2.1 选用药物不规范 哮喘治疗药物概括起来可分长期控制药物和缓解药物2大类，具体有以下几种：(1)肾上腺糖皮质激素；(2)β2受体激动剂；(3)茶碱类；(4)抗胆碱药物；(5)肥大细胞膜稳定药；(6)白三烯受体拮抗药。哮喘本质是变态反应性炎症(allergic inflammation)，而非感染性炎症(infective inflammation)，故用糖皮质激素治疗是至关重要的，也是最终起决定性作用的。而在临床中最常见的现象就是“激素恐惧症”
，将激素的副作用过分夸大，不仅患者及其家属避之唯恐不及就连医生对激素都有抵触情绪。而另一个极端却是长期和（或）不规律使用激素，以致出现库欣综合征(cushing syndrome)。针对上述情况要求我们广大医务人员尤其专科医生积极宣传、教育哮喘患者及其家长，正确认识和科学地使用吸入性激素。
临床上针对1岁以下尤其6个月以下有喘息症状的患儿应用β2受体激动剂止喘效果不佳，尤其是夜间症状不易改善。这是因为婴幼儿气道内β2受体发育不完善，绝对数量少，此时不能只是增加药量和疗程，可考虑改用M受体阻滞剂的抗胆碱药物替代治疗或协同治疗。
实践中还比较常见的是在哮喘急性发作期未给予速效β2受体激动剂，而只给予吸入性激素等长期控制药物，导致哮喘症状不能快速有效缓解，这是因为部分吸入性激素是在用药3天以后才开始起效。此外还有药物搭配不合理，比如2种激素类药物或2种β2受体激动剂药物同时应用，会导致加重同类药物的叠加作用。由于哮喘治疗药物种类多，价格相差较大，能否在一个医疗部门以至一个地区同时提供可治疗哮喘的各种类型的药物和各种价位的药物也是一个问题。
2.2 用药方法不当 治疗哮喘给药方法可分为口服、肌注、静脉注射等全身用药和局部用药，根据不同年龄阶段患儿和不同症状可选择不同的给药方法。局部用药比全身用药的好处是直接作用靶器官，“吸入治疗始终是最好的治疗方法”—这是GINA方案一贯提倡的。因为吸入治疗的用药量仅为全身用药量的1/5000～1/1000［4］，且由于吸入性激素与传统意义上的全身性激素在药物结构上不同，少量进入消化道的药物经肝脏代谢，几乎不进入血液循环，副作用极少，故临床上尽量采用局部用药，只有在严重哮喘持续发作致气管极度痉挛时才考虑采用静脉注射茶碱、激素以及β2受体激动剂等药物。
局部用药可分定量吸入气雾剂(MDI)、干粉吸入剂(DPI)、喷射式压力雾化吸入等。6岁以上患儿经过训练可独自正确使用MDI和DPI，而6岁以下患儿由于其手-口-脑的配合系统发育不完善，使用MDI一定要借助吸舒(spacer)，否则达不到治疗目的。但是在临床实践中最常见的问题恰恰就是有些儿科医生并没有注意到患儿这种年龄的特点。
在抢救重度哮喘发作病例时还存在用药的先后次序问题，此时患者的支气管平滑肌极度痉挛，吸入的药“雾”难以达到有效浓度［5］，应先用β2受体激动剂使痉挛的支气管快速、有效地扩张，然后再用抗炎药物，必要时考虑静脉给药。
3 判断、评价的标准
3.1 对病情的判断 GINA方案根据哮喘发作时的严重程度分4级：从间歇发作、轻度持续、中度持续到重度持续。在每一级别中均有明确的评估指标，根据各项指标综合判断病情分级，再根据分级明确具体用药剂量，制定长期治疗方案。治疗过程中随时评价疗效，阶段性治疗持续3个月后，再根据病情评估情况决定是升级或降级治疗。
3.2 评价指标 我们知道治疗高血压要通过测定血压、血脂指导用药，治疗糖尿病要通过测定血糖、尿糖指导用药。治疗哮喘也有明确的量化指标，FEV1(第一秒用力呼气容积)和FVC(用力肺活量)或PEF(呼气峰流速)，这是临床医生评价哮喘患者肺功能、气道功能的重要指标。但是，很多基层医院的医生并未认识到这一点，哮喘科室没有为患者准备峰流速仪及肺功能仪，在诊疗中无从判断患者气道及肺功能，也无法判断治疗后的恢复情况，仅凭经验来用药，有些单位有肺功能仪等设备，也不能利用。
4 患者及家长因素
长期观察发现，哮喘患儿的家长容易走2个极端：其一，家长对患儿的病情重视不够，对哮喘是慢性呼吸道炎症认识不足，没有长期用药的思想准备，在治疗中病情稍有好转便自行减量或停药，甚至对病情采取放任态度。另一极端表现是家长对患儿病情过于敏感，草木皆兵，家长的这种紧张情绪反过来又会给患儿带来负面影响。针对上述情况要求专科医生在与哮喘患者接触过程中突破传统的医学模式，建立生物—心理—社会医学模式，国外早在20世纪80年代已经发展了医生—病人—家庭的伙伴关系，争取患者主动地参与治疗和预防，医生对患者治疗与教育同时进行，尊重患者的知情权，并通过哮喘教育可以显著地提高患者对疾病本质的认识，针对病情、诊断、用药、疗程、价格及注意事项充分地告知患者及家属。在诊疗过程中运用一些心理辅导技巧，舒缓患者的紧张情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气，提高患者防治依从性，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支的目的［6］。
5 哮喘的教育管理
目前，我国的哮喘防治现状与WHO所提出的哮喘患者长期控制目标和GINA方案的目标还有较大的差距。在我国儿童哮喘长期规范治疗比例非常低，大多数患儿只是不断地接受急性发作时的治疗，缓解期的预防性治疗很少进行，或不规则用药，使得哮喘患儿不能得到长期完全控制。各地的“哮喘之家”在哮喘的治疗及教育方面无疑发挥了很大的作用，在实践中贯彻了GINA方案，提高了非专业医务人员及哮喘患者对哮喘病的认识，明确了长期治疗的重要性，推广了包括峰流速仪在内的监测器具的使用，使哮喘患儿病程得到及时控制。但是，不能否认“哮喘之家”在工作中也存在着一些问题，集中体现在对患者的健康教育不够主动，方法比较单一，大多是等待患者上门；随访力度不够，造成失访率较高。笔者认为在哮喘之家应该配备一些非临床型人才，他(她)们的主要精力在于经营和策划，并与临床专科医生密切合作，专科医生为每位患儿进行个体化的哮喘管理，建立病例档案、制定长期治疗计划，嘱咐家长和孩子认真记录哮喘日记进行自我管理，并按时带上日记回专科门诊复诊。而他(她)则为每一位初诊哮喘患者提供一些基本的宣传服务，包括防治哮喘的相关知识和技能，之后通过各种渠道(包括提供短信服务)对哮喘患者进行哮喘知识的宣传、教育。这样才可能在医生指导和患者的自我管理教育的基础上进行长期控制儿童哮喘。实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。另外，应注意针对不同患者的教育要求个体化，遵照循序渐进的原则，少量多次强化。
哮喘防治的知识是不断更新的，所以应当将医生的继续教育也纳入哮喘教育计划内，通过各种讲座和培训提高医生对哮喘的认识水平，不断更新知识，转变观念，提高医生对哮喘教育重要性的认识，强化医生参与哮喘教育的意识，鼓励更多的医生参与此项工作。
【参考文献】
1 陈育智.为在儿童哮喘管理中推广应用“全球哮喘防治的创议”而努力.中华儿科杂志，1998，36(12)：707-708.
2 首都儿科研究所哮喘防治与教育中心（译）.全球哮喘防治的创议，2002.
3 全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规(试行).中华儿科杂志，1998，36(12)：747-751.
4 董宗祈.哮喘的药物治疗.医药导报，2001，20(5)：275.
5 戴家熊.合理应用糖皮质激素防治支气管哮喘.新药与临床，1995，14(3)：88.
6 郑桂芳，谢晓恬，黄国华，等.哮喘知识教育和吸入激素对儿童哮喘的治疗作用.中国当代儿科杂志，2001，3(5)：551-552.
作者单位： 1 518048 广东深圳，深圳市妇幼保健院儿科
2 510120 广东广州，中山大学附属第三医院儿科
(编辑：明 石)