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血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种血栓性微血管病，其发病率低，误诊率高，预后较差，目前主要治疗手段包括肾上腺皮质激素、输注血浆或血浆置换、脾切除及抗凝等辅助治疗。我科曾遇到TTP 1例，现报告如下。
1 病历摘要
患儿，女，16岁，学生，因“面色苍黄1个月余，加重伴头痛、呕吐7天”入院。患儿1个月余前无明显诱因出现面色稍苍黄，7天前明显加重，伴乏力、胸闷，并间断出现剧烈搏动性头痛，以左侧为著，无向其他部位放射，伴头晕，偶有黑矇、视物旋转感，并伴短暂视物模糊、呼之不应、语不成句，无发热、抽搐，先后就诊于多家医院神经内科，头颅CT检查未见异常，诊断为“神经血管性头痛”、“心因性可能，不除外器质性病变”，给予西比灵、舒乐安定、健脑Ⅱ号等口服治疗效果差。半天前再次出现搏动性头痛，仍以左侧为著，并伴有视物模糊、语不成句、呼之不应，持续数分钟后自行好转，再次就诊于外院，急查血常规：WBC 7.6×109/L，HGB 65g/L，PLT 5.0×109/L，腹部B超显示肝脾增大，由急诊以“贫血、血小板减少原因待查”转入我院。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，稍烦躁，重度贫血貌，全身皮肤苍黄，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染，咽稍充血，双肺呼吸音清。心律齐，心音有力，心前区可闻及Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，质中、边钝，脾肋下未及。神经系统检查未见异常。其母患红斑狼疮10年。急查Coomb’s试验阴性，尿胆原正常，给予输注压积红细胞200ml后，乏力及烦躁等表现明显好转， 2天后再次出现阵发性搏动性头痛，左侧为著，伴视物模糊，语不成句，呼之不应，右侧肢体麻木，持续数分钟后好转，给予血小板1袋预防出血，急查头颅CT无异常，并行骨穿示骨髓增生明显活跃，红系增生活跃，幼红细胞比值高，颗粒巨核48个，血小板少；直接Coomb’s试验阴性，Coomb’s试验自身对照试验弱阴性，抗体筛选试验弱阳性，提示存在自身抗体；脑电图可见限局性慢波，左半球著，以左额颞区、枕后颞区为最。给予丙种球蛋白0.4g/(kg·d)及地塞米松10mg/d治疗。并多次查血常规示：WBC正常，HGB (58～73)g/L，PLT (5.0～10)×109/L，Ret 14.1%～15.4%；患儿入院后第5天突然出现抽搐1次，表现为双眼上斜、口唇紧闭及右侧肢体痉挛、呼之不应、呻吟，无口吐白沫，无发绀，无二便失禁，并出现一过性发热。血生化：谷丙转氨酶（ALT）228u/L，谷草转氨酶（AST）60u/L，血清尿素氮（BUN）9.63mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）1775u/L；外周血涂片可见少量红细胞碎片；确诊为“血栓性血小板减少性紫癜（TTP）”。遂给予甲强龙1g/d×3天冲击治疗及对症支持治疗，病情缓解，复查血常规：HGB 106.1g/L，PLT 42.6×109/L，网织红细胞计数（Ret）6.28%。血生化：BUN 6.7mmol/L，LDH 481u/L，开始下降，无出血倾向，未再出现神经系统异常表现，改口服强的松20mg tid及潘生丁抗凝治疗。2天后患儿再次出现鼻衄及面色苍黄，伴乏力、心悸，偶有头晕，尿色变黄，当时血常规：WBC 23.11×109/L，HGB 67.5g/L，PLT 6.5×109/L，Ret 5.43%。BUN 15mmol/L。血涂片：成熟红细胞大小不等，部分中空，偶见红细胞碎片，再次给予丙种球蛋白1g/（kg·d）及甲强龙1g/d×5天冲击治疗无明显效果，治疗期间又晕厥1次，复查血常规：HGB 75.9g/L，PLT 6.8×109/L，Ret 17.2%。血生化：ALT 187u/L，AST 175u/L，BUN 9.34mmol/L，总胆红素（TBIL）74.7μmol/L，非结合胆红素（DBIL）20.0μmol/L，LDH 1452u/L，提示溶血仍持续存在。此次足量激素治疗中复发，且经大剂量甲强龙冲击治疗后溶血无好转，并再次发作，神经系统异常。血小板无升高，BUN仍增高，网织红细胞计数及LDH持续升高，故给予血浆置换治疗，每次血浆置换总量为2.0～3.0L,共进行血浆置换12次后，患儿一般情况好转，神志清，无头晕头痛，无视物模糊。尿色正常。复查血常规：HGB 88.6g/L，PLT 128.4×109/L，Ret 5.99%。血生化：ALT 3301u/L，AST 115u/L，BUN 6.59mmol/L，LDH 293u/L。各项指标均明显好转，但血浆置换间隔2天仍不能维持，考虑存在依赖性，故联系转外院接受脾栓塞手术治疗，术后第3周复查血常规：HGB 102g/L，PLT 220×109/L，Ret 1.5%。血生化：BUN、LDH均正常。患儿病情稳定，现（脾栓塞术后2个月）口服强的松已减量至25mg/d,继续随访。
2 讨论
血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombcytopenit purpura,TTP）是一种血栓性微血管病，其发病率低，每年约1/100万人口发病，误诊率高。TTP的典型临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、发热、肾功能衰竭及神经系统异常，称之为五联征，其病程进展迅速，死亡率高，虽经积极的血浆置换治疗，死亡率明显降低，但仍为25%左右［1］。20世纪90年代中期Furlan等和Tsai等在相互独立的研究中发现多数TTP患者
存在一种血浆金属蛋白酶缺陷，不能裂解VWF亚单位特异性肽链。2001年此种金属酶被提纯，阐明是一种裂解素样、伴凝血酶敏感蛋白1型重复区的金属蛋白酶（a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats）,命名为ADAMTS13，属ADAMTS家族，此酶的基因和CDNA已被克隆和完全测序，基因定位于9号染色体（9q34）,长度为37kb、含29个外显子。先天性TTP即由于ADAMTS13等位基因发生12种不同方式的突变，致ADAMTS13活性水平降至正常的2%～7%。遗传方式为常染色体隐性遗传［2］。该例患儿为青春期女孩，入院后相继出现微血管病性溶血性贫血、血小板减少、发热、肾功能损害及神经系统症状的五联征表现，但外院仍误诊为神经系统疾病，本次入院亦最先考虑Even’s综合征及狼疮性脑病，故临床医师应提高对TTP的警惕性。目前TTP主要的治疗手段包括肾上腺皮质激素、输注血浆或血浆置换、脾切除及抗凝等辅助治疗。近年来文献报道证实血浆置换可以快速清除血液中异常的致病因子，补充缺乏的PAF1和保护性IgG，抑制血小板的聚集性和内皮细胞的凋亡，调节VWF蛋白酶［3］。血浆置换疗法对于TTP的治疗明确有效，明显改善了该病的预后，该例患儿治疗初期应用肾上腺皮质激素冲击治疗尚有效，但疗效不能持久，多次反复应用后效果不显著。应用血浆置换后疗效明显，临床症状及各项化验指标均明显好转，但不能间歇，需频繁进行血浆置换，费用较高，经配合脾栓塞治疗，此后间断输注新鲜血浆、激素减量，病情稳定。故可以证实血浆置换加脾栓塞疗法是治疗TTP的较有前景的治疗方法，临床可以推广。
【参考文献】
1 邓文东，杨崇礼.临床血液学.上海：上海科学技术出版社，2001，1333-1338.
2 单渊东.血栓性血小板减少性紫癜的研究进展.北京医学，2004，26（2）：139-141.
3 杨凤娥，叶宝国，陈志哲，等.以血浆置换为主治疗血栓性血小板减少性紫癜10例.福建医科大学学报，2003，37（2）：217-218.
作者单位： 054000 河北邢台，邢台医学高等专科学校
(编辑：云 兆)