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1 病历摘要
患儿，男，12岁，因“臀部及双下肢出血性皮疹伴腹痛4天”于2003年3月6日入院。入院时查体：体重45kg，臀部及双下肢弥漫分布针尖大小出血点，部分融合成片，高出皮面，压之不褪色。咽充血明显，心肺无异常，腹软、无压痛。治疗上给予抗感染、抗过敏及止血等治疗。入院第4天出现呕吐，排柏油样大便，腹痛加重，偶有关节疼痛，急查血幽门螺杆菌抗体阳性，随即给予三联药物治疗杀菌，上述消化道症状间断出现，入院第14天夜间腹痛突然加重，并伴随出现大量紫癜、血尿。入院第15天给予甲基强的松治疗后腹痛好转，紫癜减少且无新出现皮疹，但仍见肉眼血尿。在给予激素治疗的8天中，腹痛呈阵发性发作，患儿自觉症状减轻，未见肉眼血尿，间断出现少量新皮疹，排黑便1次，激素逐渐减量，在停用静脉用激素（仍口服强的松）的第2天下午，患儿突发阵发性剧烈腹痛，满床翻滚，隧即给予654-2解痉对症处理，夜间腹痛仍无法缓解，患儿呻吟，腹部拒按，腹透：（1）膈下游离气体；（2）气腹。胰淀粉酶正常。腹部B超：未见胆道蛔虫。外科会诊后诊断：混合型过敏性紫癜并胃穿孔。急转外科手术治疗，术中见胃窦部前壁穿孔，直径约0.8cm，腹腔内吸出大量淡黄色脓液，修补后给予甲硝唑冲洗腹腔，置引流管。胃穿孔周边组织病理检查报告：送检为少量破碎的胃壁组织，黏膜层及肌层见大量炎性细胞浸润，少量浆细胞浸润，管壁充血水肿。术后给予小剂量地塞米松治疗，但随即发现紫癜增多，大量肉眼血尿，待伤口愈合，给予甲基强的松200mg冲击治疗3天，同时静滴西咪替丁0.4g，口服潘生丁。患儿皮疹消失，间断有肉眼血尿，又口服强的松、雷公藤多苷，家长拒绝使用环磷酰胺，好转出院。
2 讨论
过敏性紫癜（HSP）为儿童时期常见病，发病机制至今未明，但该病属于自身免疫反应介导的全身性毛细血管炎已为多数学者公认。其临床表现多样，消化道症状多见，主要表现为突发性腹痛、恶心、呕吐或便血，偶尔发生肠套叠、肠梗阻或肠穿孔，但胃穿孔罕见［1］。对腹型患者，胃肠道一系列的病理学表现为：轻者弥漫隆起伴黏膜下出血，重者有广泛的糜烂伴黏膜渗血及分泌物增多，可有糜烂、溃疡［2］，笔者认为，由于免疫损伤，胃黏膜血管通透性增加，发生渗出、水肿甚至出血，致胃黏膜屏障损伤，此时长期寄生于胃窦部黏膜和黏膜下层的Hp，被诱导发挥致病毒力作用，使得胃黏膜损伤进一步加重，由于肾上腺激素有诱发和加重溃疡，导致出血和穿孔的危险，大量糖皮质激素的长期应用，最终导致胃穿孔的发生。详细机制有待于进一步探讨。
术后考虑到伤口愈合及避免应激性溃疡的发生，糖皮质激素的使用是一个值得探讨的问题。先给予小剂量地塞米松治疗，伤口愈合良好但随即发现HSP有复发迹象，内外科多次会诊确定激素用量，评估治疗效果。待伤口愈合，才给予甲基强的松龙冲击，效果较好。笔者认为，术后应根据病情及时调整糖皮质激素用量，密切监测尿液、肾功能及血压等的变化。如何正确合理运用激素治疗，最大程度减轻患者病痛，还需我们在临床工作中不断思考、不断积累。
【参考文献】
1 杨霁云，白克敏.小儿肾脏病基础与临床，第2版.北京：人民卫生出版社，2000，576.
2 王晓东，王孟春，孙思予，等.过敏性紫癜腹型的胃镜表现.医学理论与实践，2002，15：634-635.
作者单位： 430070 湖北武汉，湖北省妇幼保健院儿内科（△外科）
（编辑：刘 俊）