川崎病的诊断与治疗进展

    川崎病的诊断与治疗进展 (pdf)

    川崎病（KD）又称为皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性发热出疹性疾病，其基本病理改变为全身性血管炎，主要侵犯大、中血管，其中冠状动脉（冠脉）血管炎引起的冠脉瘤和狭窄最为严重,可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死。其病因尚不明了，早期资料显示［1］，川崎病患儿血清中循环免疫复合物明显升高。目前更趋向于全身免疫功能紊乱所导致的循环免疫复合物或超抗原清除减少，广泛沉积于血管壁，从而诱发全身性血管炎的发生和发展［2］。有学者指出，当今川崎病已取代风湿热，成为小儿后天性心脏病的主要病因之一。

    1川崎病的发病年龄、季节特点及临床表现

    川崎病的发病年龄80%＜5岁，90%＜8岁，发病的平均年龄为23岁，发病的高峰期为1~3岁［3］。川崎病在日本发病率最高，5岁以下儿童年发病率是1%，男女比例为14∶1，发病无季节差别。临床表现除持续性发热外，其他主要症状是口腔黏膜改变呈弥漫性充血，口唇潮红，有皲裂或糜烂，杨梅舌；多型性红斑、皮疹；淋巴结肿大呈急性非化脓性一过性肿胀，以颈部最为显著；球结膜充血；手足早期硬性水肿，后期出现特征性膜状脱皮。还有患儿表现为肛周脱皮。

    2川崎病的并发症

    21冠脉病变以累及其主干近端及左前降支最多见，其次为左冠状动脉主干及右冠状动脉，左回旋支少见。其他心血管并发有心肌炎约为5%，少数于急性期出现心律失常及（或）心力衰竭可导致死亡，大多恢复，尚未见报道有发展为心肌病者。冠脉病变严重的程度分为四度［4］：（1）正常：冠脉无扩张。（2）轻度：瘤样扩张明显而局限，内径＜4 mm。（3）中度：可为单发、多发或广泛性，内径为4~7 mm。（4）重度：肿瘤内径≥8 mm，多为广泛性，累及1支以上。与冠脉瘤相关的一些高危因素包括发热10天以上、男性、1岁以下，其他因素有血小板增高、血沉增快、CRP增高等［5］。

    22胆囊积液多出现于亚急性期，可发生严重腹痛腹胀及黄疸，大多自然痊愈。

    23关节炎/关节痛发生于急性期/亚急性期，大小关节均可受累。

    24神经系统改变急性期包括无菌性脑脊髓膜炎、急性脑病、高热惊厥等，预后良好。

    25其他并发症X线胸片显示肺纹理增高/片状阴影。

    3川崎病的诊断

    由于早期静脉注射丙种球蛋白（IVIG）可防止川崎病的冠脉病变，与患儿的预后密切相关，因此本病的早期诊断是有效治疗的关键，应重视对患儿的早期诊断。由于本病的病因不明，诊断缺乏特异性指标，目前仍采用日本川崎病研究委员会1984年修订的诊断标准。典型川崎病的诊断标准为发热≥5天以上，加上下列5项中的4项：（1）球结膜充血；（2）杨梅舌、口腔黏膜充血、口唇皲裂；（3）多形性红斑、皮疹；（4）手足早期硬肿、后期膜状脱皮；（5）非化脓性淋巴结肿大。因该标准以临床表现为依据，以发热5天以上作为诊断的主要条件，约10%左右的患儿缺乏川崎病的典型症状。绝大多数＜6个月的川崎病患儿观察不到淋巴结炎，而超声心动图发现冠脉病变的比例显著高于其他年龄。1岁以下特别是6个月以下发病对冠脉损伤更大，有报道1岁以下患儿非典型川崎病的发病率是1岁以上者的4倍左右［6］。有研究表明，心脏彩超最早可于发病第3天发现冠脉异常，而667%的冠脉改变在病程的第9天出现［7］。有学者发现川崎病患儿的血沉增快、血红蛋白降低、C反应蛋白升高、白细胞升高在病程的第3天左右出现，这些有助于早期发现川崎病［8］。目前有学者提出非典型川崎病的诊断标准［9］：除发热外，具备上述4项以下改变，但伴有冠状动脉改变。近年来已有学者提出在排除结缔组织病、全身过敏性疾病、单核细胞增多症及感染性疾病（包括葡萄球菌、链球菌感染及腺病毒、麻疹病毒感染）后，具有至少4项主症（甚至不一定需要长时间的持续高热）加上超声心动图发现冠脉病变即可诊断川崎病［10］。判断冠脉损伤程度最准确的方法是冠脉造影，但它是有创检查，不容易被患者接受。经胸超声心动图在川崎病冠脉损伤的探查及随访中有更重要的作用。根据超声心动图判断冠脉病变及冠脉瘤（CAA）标准［4］为：（1）超声心动图示冠脉内径回声增强；冠脉扩张：~3岁冠脉≥26 mm，~9岁冠脉≥30 mm；（2）CAA：不同形状的冠脉内径扩张，内径＞4 mm。总之，川崎病的诊断需要根据症状、体征，结合实验室检查及辅助检查结果，早日做出判断。

    4川崎病的治疗

    对已诊断的川崎病早期使用静脉注射丙种球蛋白（IVIG）对降低严重的心血管并发症是极其重要的，尤其对于存在发生冠脉瘤危险因素的患儿更应尽早使用IVIG。多数文献报道单用阿司匹林治疗川崎病，冠脉发生损害率为23%，而阿司匹林联合IVIG治疗，则冠脉损害发生率降为8%。阿司匹林有抗炎和抗凝的作用。川崎病发热期，欧美国家主张大剂量应用阿司匹林，80~100 mg/（kg·d），分4~6次口服，已达到有效血浓度144 mmol/L(120mg/dl)。而日本则主张中等剂量的阿司匹林30~50 mg/(kg·d)，分3次口服，服药到退热；退热期5~10 mg/(kg·d),1次口服，服药到血小板计数和血沉恢复正常。合并CAA者服用时间延长，直至CAA消失。对于需要较长时间服用阿司匹林的患儿而又对阿司匹林不耐受者，可改用潘生丁。静脉注射丙种球蛋白自20世纪80年代用于临床治疗川崎病以来，许多研究证明，在发病10天内使用IVIG 2 g/kg,静脉滴注12~14 h，一次完成，同时服用阿司匹林，不但能达到预防冠脉损害的目的，而且在改善临床症状和缩短住院时间等方面效果更好。但是IVIG的作用机制尚不完全清楚，使用剂量也有不同意见，多数研究认为早期大剂量一次使用效果较好。而10%患者于IVIG加用阿司匹林治疗48~72 h后仍持续发热或反复发热。美国心脏病学会也报道，尽管在病程10天内应用大剂量IVIG，仍有5%患儿出现冠脉扩张，1%发生巨大冠脉瘤。对于这种情况，有学者定义为对丙种球蛋白无反应型川崎病［4］。目前对于这些难治患者的附加治疗仍在探索中，可再加用1~2剂丙种球蛋白或应用皮质激素治疗。关于皮质激素治疗川崎病的问题一直存在争议，1979年Kato等观察到，单独使用强的松治疗，结果17例川崎病患儿中11例发生冠脉瘤，因此认为皮质激素是治疗川崎病的禁忌药物。近年来的临床观察表明：应用皮质激素辅助治疗川崎病对缩短急性期发热日程有一定效果，联用阿司匹林可降低血液黏度，预防血栓形成，因此许多学者认为对IVIG治疗失败的患者应用皮质激素辅助治疗是可行的。对于严重冠脉瘤和冠脉狭窄的治疗，国外可采用冠脉搭桥术、介入治疗等方法，国内正处于研究阶段。

    5川崎病的预后

    绝大多数患儿预后良好，呈自限性经过，适当治疗可以逐渐恢复。15%~30%的川崎病患者可发生冠脉瘤［11］。急性期的冠脉瘤50%~60%在2年内可逐渐消退。冠脉瘤破裂、血栓闭塞、心肌梗死/心肌炎可导致死亡，甚至在恢复期中也可因缺血性心脏病猝死。川崎病的再发率为3%左右［12，13］，再发川崎病的病情较初次发作时轻。川崎病再发是川崎病并发冠脉损害的高危因素之一，应当重视对再发川崎病的诊治。

    川崎病是儿童获得性心血管病的重要病因，并对患儿的远期生存质量发生影响。因此，儿科医师不但应对其早期诊断和早期干预治疗高度重视，还应对远期并发症的预防及治疗进行研究。

    ［参考文献］

    1Li CR, Yang XQ, Shen J,et al. Immunoglobulin G subclasses in serum and circulation immune complexes inpatients with Kawasaki syndrome. Pediatr Iinfect Dis J,1990,9:544.

    2杨军，李成荣，李永柏，等.甘露糖结合蛋白基因多态性与川崎病相关性的研究.中国实用儿科杂志，2003，18（4）：85.

    3Stockbeim JR, Innocentini N, Shulman ST. Kawasaki disease in older children and adolescents. J Pediatr,2000,137(2):250.

    4胡亚美，江载芳.实用儿科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，701.

    5李万镇.加强对川崎病疹治的研究.中华儿科杂志，2002，40：65-67.

    6Tseng CF, Fu LS. Clinical spectrum of Kawasaki disease in infants. Chin Med J(Taipei),2001,64:168.

    7欧婉杏.川崎病59例误诊分析.广州医药，2002，33(1):42.

    8于永慧，庄建新，汪翼，等.川崎病78例临床特点分析.中国实用儿科杂志，2002，17（6）：368.

    9Dajani AS, Taubert KA, Gerber MA, et al. Diagnosiis and therapy of Kawasaki disease in children. Circulation,1993,87:1776-1780.

    10Pfafferott C, Wirtzfeld A, Permanetter B. A typical Kawasaki syndrome: how  many symptoms have to be present. Heart,1997,78:619.

    11Newburger JW. Kawasaki disease: who is at risk? J Pediatr,2000,137(2):149.

    12Nakamura Y, Hirose K, Yanagawa H, et al. Incidence rate of recurrent Kawasaki disease in Jappan. Acta Pediatr,1994,83:1061.

    13Pierre R, Sue·Ho R, Watson D.Kawasaki syndrome in jamaic. Pe·diartr Infect Dis J,2000,19(6):539.

   作者单位： 615031 四川凉山，凉山州一医院马道分院

  (编辑：丁剑辉)