早产极低体重儿的临床管理与常见症状的治疗

【摘要】  目的 探讨提高早产儿极低体重儿成活率的因素。方法 对我院新生儿科2006年3月～2007年3月收治的极低体重儿14例进行综合临床管理（环境温度管理、呼吸管理、喂养管理），及时处理常见症状及并发症。结果 9例达到临床出院标准，转院3例，死亡2例，成活率达64.3%，疗效较好。结论 加强对早产儿极低体重儿的临床管理，引进新观点，可以提高此类患儿的成活率，使这些未成熟儿得以正常生长发育。

【关键词】  早产；极低体重儿；临床管理；常见症状

     近年来由于产科医疗水平的不断提高及日益增加的社会心理、生理压力，早产极低体重儿的比例不断上升，发生率增至6%～8%，成为目前新生儿急救常见病种，由于先天性营养和发育不良，在治疗和护理上要求更高。现对早产极低体重儿的临床管理与常见症状的治疗进展总结如下。

    1  临床管理

    包括环境温度管理、呼吸管理、喂养管理，在早产极低体重儿的治疗过程中占据极其重要的位置。一些新观点、采取新措施的引进，为提高此类患儿的成活率提供了重要的前提条件，可减少并发症的发生。

    1.1  环境与温度管理［1］  早产极低体重儿由于先天性营养及发育不成熟，出生后对外界环境适应能力差，皮下脂肪少，产热少。体表面积相对较大，散热快，体温波动明显。环境温度低且持久可引起寒冷损伤，机体出现代谢性酸中毒、低血糖、微循环障碍、血液黏稠度增高、核黄疸、凝血机制紊乱、尿素氮升高、皮下组织硬肿水肿、严重者发生肺大量出血。所以生后必须做好保暖，根据胎龄、体重及出生日龄调整箱温以维持正常体温，箱温的调节参数参考适中温度，所谓适中温度是指在这一环境温度下机体耗氧代谢率最低，蒸发散热量少又能保持正常体温。临床上通常要求在12～24 h内将体温恢复至正常，并及时查找体温异常的原因，及时采取措施，动态观察患儿的体温变化。因为环境温度的改变超过机体的调节功能时则会造成体温过低或发热，死亡率明显增加。护理上要求避免强光照射及噪音，减少操作刺激，尽可能达到胎内环境，以利于婴儿的生长发育。

    1.2  呼吸管理  早产儿呼吸管理的目的在于保证生理需要的通气量，改善机体氧供应，纠正呼吸性酸中毒，防止乳酸酸中毒、休克、右向左分流，为患儿原发病的恢复创造条件。

    1.2.1  保持呼吸道通畅  患儿出生后即给予吸除鼻腔、口咽部直至下气道的分泌物。由于早产出现呼吸衰竭时，吸入氧或空气氧混合气体时，其流速快，气体干冷，需要加以湿化及温化。雾化吸入除供给呼吸道水分外，尚可用于局部的药物治疗，有喷射式雾化和超声雾化两种，前者简便易行，可持续使用，后者雾滴细小，能深入气道，湿化效果好。但超声雾化可提供2 g/（kg·h）的水分，时间过长可致水分过多和水中毒。

    1.2.2  氧疗  目的是提供足够浓度的氧，以提高血氧分压和血液带氧的能力，从而保证组织的供氧，消除或减少缺氧对机体的影响。常见方法为鼻管法、口罩或面罩给氧、头匣给氧等，视患儿病情的程度及变化调节氧浓度并行血氧监测。

    1.2.3  辅助呼吸  对于极低体重早产儿出现呼吸增快、呻吟，常使用持续气道正压（CPAP），方法是对有自主呼吸的早产儿经鼻或气管插管，于呼吸的回路中在呼气的终末时提供正压，这样使早产儿肺泡在异常情况下保持扩张而不至萎陷，从而改善通气，减少肺的功能分流，使血氧分压增高。我们临床上常使用经鼻简易CPAP，氧流量为4～6 L/min，压力为4～6 cmH2O，适用于胎粪吸入综合征、肺水肿、肺出血、早产儿反复呼吸暂停及呼吸机撤离时。方法是使用简易CPAP装置，开始压力为3～6 cmH2O，无效时可逐渐增加压力，每次为2 cmH2O，一般不超过10 cmH2O。因为高压力的CPAP将降低肺的顺应性，并引起PaCO2的增高。CPAP不适用于呼吸微弱、过浅的新生儿。在临床使用CPAP时，要掌握适应证，动态监测PaO2、PaCO2，防止压力过高，并结合患儿的临床表现及时调整压力，判断治疗效果。当病情好转，逐渐降低压力，每2～4 h 1次，每次2 cmH2O，当CPAP达到2～3 cmH2O时，即可以停止CPAP，改用低流量给氧直至停氧。

    1.3  喂养管理  34～36周的早产儿才具有有效的吸吮和吞咽动作，小于34周的早产儿特别是极低体重儿，食管下端括约肌发育不成熟，胃肠平滑肌发育不完善，胃排空缓慢及植物神经功能失调，消化能力低下，较易发生喂养不耐受［2］。其主要表现为喂养困难、胃潴溜、呕吐、腹胀、消化道出血等。喂养的成功与否决定早产极低体重儿能否顺利地通过营养难关。可见喂养的时机、方法在临床治疗中极为重要。在给予微量喂养（经口或经鼻胃管）前给予非营养吸吮，它可以刺激胃泌素和胃动素的分泌，促进胃肠功能成熟，有利于对母乳或配方乳的消化吸收和减少胃肠营养的不耐受，能尽快地从静脉营养过渡到经口喂养。

    另外，非营养吸吮的刺激较接近母乳喂养的生理性喂养方法，早产儿具有满足感，易安静，从而减少烦躁哭闹导致的能量消耗，还可以促进氧合，减少并发症的发生。

    喂养方法：在微量喂养前给予非营养吸吮，每次吸吮无孔橡皮奶头10 min，每2～3 h 1次。微量喂养首次喂养时间于生后6～12 h，0.5～1 ml/次，每3 h 1次，24 h后每天每次增加1～2 ml。临床上对于生活能力低下的早产极低体重儿，常采用以下两种喂养方式：（1）采用鼻胃管喂养，优点是喂养操作时间短，容易护理，可观察胃残留量，容易达到生长发育所需要的热卡，缺点是对胃的刺激性大，经口达到全胃肠道时间长。（2）经口滴管胃肠道喂养，采用注射器加硅胶延长管，以1～2 ml/（次·kg）的奶量，缓缓经口滴入，每次喂养时间15～30 min，每3 h 1次，其优点是对新生儿刺激小，能有效地刺激小儿主动参与进食，促进胃肠排空，有利于尽早全胃肠道喂养，缩短住院日，减轻经济负担，缺点是医生护士工作量大，小儿热能波动幅度较大，需要结合部分静脉营养。

    2  常见症状的诊治进展

    在早产极低体重儿的治疗护理过程中，由于患儿先天性发育不良，很容易出生一些危及患儿生命的症状，如呼吸暂停、呕吐、黄疸、抽搐、腹胀等。我们在临床上要采取预防措施，并且要及时查找原因，正确地处理，使此类患儿能顺利地度过危险阶段，提高成活率，减轻后遗症。

    ２.１  呼吸暂停  早产儿容易发生呼吸暂停是因为呼吸中枢发育不成熟，易引起呼吸调节障碍。当呼吸暂停时间超过20 s，临床上就会出现脸色青紫、反应差、心跳减慢等一系列缺氧症状，称为呼吸暂停综合征，是一种危重症状。由于早产儿呼吸系统解剖结构发育不完善生理功能不稳定，生理信息不能正确传递，因而呼吸节律不整。早产儿原发性呼吸暂停于生后3～5天多见，胎龄越小，发生率愈高。早产儿在体温过高或过低时，喂奶后和咽喉部受到刺激（导管吸引、插胃管）均易发生呼吸暂停。胃内容物刺激喉部黏膜的化学感受器，以及酸性溶液进入食管中段引起胃食管反流，可反射性地发生呼吸暂停。因此在给早产儿喂奶时应少量多次，必须严密观察，即使未呕吐，少量的奶汁反流即可引起呼吸暂停。早产儿若颈部向前弯或气管受压时也容易发生呼吸暂停，在护理早产儿时切忌枕头太高，用面罩吸氧时，面罩下缘应放在颏部。继发性呼吸暂停多见于组织供氧不足、感染性疾病、中枢神经功能紊乱、代谢紊乱、母亲用过量麻醉止痛药或妊高征使用大剂量硫酸镁、高胆红素血症并发核黄疸。另外还存在惊厥性呼吸暂停，在早产儿脑室内出血时呼吸暂停往往是唯一的症状。所以在早产儿出生早期，应严密观察患儿的呼吸情况，给予呼吸支持治疗，防止发生呼吸窘迫综合征，对胎龄小于32周的极低体重儿，入院后给予经鼻CPAP给氧，监测血气及血氧饱和度，使血氧饱和度维护在85%～93%，根据胎龄及呼吸情况连用6～72 h，同时应用氨茶碱，首次剂量为5 mg/kg静脉滴注，12 h后给予维持量2.5 mg/kg,每12 h 1次,临床上常结合纳洛酮治疗,预防呼吸暂停,使呼吸窘迫综合征的发生率降低。

    2.2  呕吐  是早产儿常见症状之一，它既可以是消化道功能紊乱或消化道梗阻的主要表现，也可由消化道外疾病和某些生理解剖因素造成。如果呕吐处理或护理不当，可能造成窒息等严重后果。内科性呕吐常见于胃食管反流、咽下综合征、胎粪排出延迟、坏死性小肠结肠炎、肠道外感染、喂养不当、肠道感染、颅内出血、胃肠动力障碍。外科性呕吐见于幽门肥厚性狭窄，先天性肠道闭锁，肛门闭锁。在积极治疗原发病的同时，通过腹部、胸部X线，胃肠钡餐或平片和B超检查，辅以电解质、pH值的测定，查找呕吐的原因，区别内科性与外科性呕吐以决定治疗方案。在临床上对于早产儿呕吐主要治疗护理要求如下。

    ２.２.１  禁食、胃肠减压  禁食可以减轻对胃黏膜的刺激，是减少呕吐的基础。根据病因及患儿腹胀呕吐情况决定禁食时间，禁食期间应密切观察患儿的一般反应，包括哭声、动作反应、觅食反射的程度，重点观察胃肠减压内容物的性质和数量，有无血性液体、咖啡色液体、胆汁等。

    ２.２.２  洗胃  常用温开水（或温生理盐水）、5%碳酸氢钠溶液，比例为2.5∶1，洗胃时，应首先将胃内容物排出，减少胃内化学物质对胃黏膜的刺激，预防呕吐，以减轻患儿的痛苦。常用注射器抽吸，压力要小，第一次抽吸的内容物应保留标本送检，并随时观察病人的病情变化，详细记录。

    ２.２.３  根据呕吐原因进行治疗  胃食管反流是呕吐最常见的原因，大多数为生理反流，临床上喂养时宜少量多餐，改善喂养方式。呕吐频繁或出现反流性食管炎时，加用促胃动力药物，如吗叮啉、普瑞博思等。新生儿咽下综合征是出生时咽下污染的羊水或产道血液刺激胃黏膜引起的呕吐。对胃肠道有感染的患儿，给予抗感染治疗，如有上消化道出血，给予凝血酶、肯特令鼻饲。对行胃肠钡餐造影后的患儿回病区后立即抽吸钡剂，并用生理盐水洗胃，减少钡剂在胃内的残留量。

    ２.２.４  密切观察患儿的病情变化  如发现患儿有心率减慢、血压降低、面色苍白等虚脱症状或呕吐物内有鲜血、咖啡色液体，病人出现脉搏加快、血压下降、烦躁不安等情况时应立即与医生联系进行处理，并备齐急救用品与药物，配合抢救。并根据医嘱及时给予静脉补液，纠正水电解质失调现象。注意观察病人呕吐的次数及呕吐物的性状、量、色、味，并及时记录与收集标本送检，为临床治疗提供依据。一般呕吐物有消化液及奶汁，呈喷射状提示颅内压增高。呕吐物呈鲜红色，说明血液未与胃酸及胃内容物发生反应，提示有急性大出血，而呕吐物呈咖啡色，说明出血时间相对缓慢。对于呕吐鲜血应区分是出生时咽下的产道血液还是自身胃出血，前者没有失血性贫血的表现。呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门受阻，当呕吐物呈黄绿色，提示胆汁反流入胃。

    ２.２.５  护理  减少患儿喂奶前哭吵，由于患儿哭吵时吞咽大量的空气，使胃容量过度增加，喂奶后易发生呕吐。喂奶前应给予患儿抚摸、拥抱、轻拍背部等心理安慰，使患儿保持安静，同时注意右侧卧位，抬高床头，有利于胃排空，减少呕吐的发生。

    ２.３  腹胀  腹胀是早产极低体重儿的常见症状，严重而顽固的腹胀常表示病情危重。腹胀严重时，膈肌运动受限，肺活量减少，胸、腹腔内血液循环受到障碍，因此任何病因引起的腹胀不能加以解除时，都会使疾病的生理病理过程加重，并使疾病变得更加复杂。腹胀的原因很复杂，常与呕吐相伴行，故应参考呕吐情况加以分析。

    ２.３.１  原因及临床特点  生理性腹胀，正常新生儿，尤其是发育极不成熟的极低体重儿，在喂奶或哭闹时吞下大量的气体产生腹胀，腹壁无水肿、发亮或发红，一般不影响生长发育。但是也不能忽视，因为早产儿各系统协调能力不完善，腹胀会加重各系统负担，因此应尽量减少新生儿哭闹，喂奶后直抱，轻拍背部，使胃内空气逸出。感染性腹胀所占临床比例较大，其原因可能是肠黏膜炎性渗出，消化液分泌减少，降低了消化能力，肠道正常菌群因炎症或用药而失调，细菌产生的毒素抑制了神经系统而造成中毒性肠麻痹，发热、失液等使水电解质、酸碱平衡失调致肠功能紊乱。严重疾病引起的应激性反应使胃肠黏膜缺氧，腹胀本身压迫胃肠壁进一步加重胃肠血液循环及消化功能障碍。机械性肠梗阻出现较规律的阵发性哭闹，呕吐后缓解。呕吐物常有胆汁、血液或粪汁。不排胎便及粪便，或仅有少量的胎便或粪便。

    ２.３.２  诊断及处理要点  应详尽地询问发病情况、症状出现的先后顺序及治疗经过。仔细进行全面体格检查及病情观察和分析。腹部X线检查对腹胀的诊治至关重要，其他如超声或特殊检查视病情而定。临床上从腹胀角度很难做出确切的定位诊断，但都可做出定性的推测，是内科性腹胀还是外科性腹胀，对诊治有重要意义。同时要注意内外科疾病的交叉及逆转，如出血坏死性小肠结肠炎早期轻型者，由内科保守治疗，而晚期重型时，则必须进行外科手术治疗。

    结合分析临床资料及有关检查结果，及时做出诊断，根据病因治疗，在内科腹胀治疗过程中，我们常给予微生态制剂妈咪爱调节肠道正常菌群，四磨汤促进胃肠动力以减轻腹胀，临床上取得较好的效果。

    ２.４  黄疸  新生儿黄疸诊疗工作的核心是防止胆红素脑病，而早产极低体重儿黄疸与足月儿相比，胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育不成熟，总胆红素峰值越高，则黄疸持续时间越长。部分早产儿胆红素值在20 mg/dl以下时也可发生核黄疸，多发生在生后1周左右。早产儿发生核黄疸的高危因素有极低体重儿、低体温、窒息、酸中毒、低蛋白血症、败血症、脑膜炎、使用影响白蛋白与胆红素结合的药物与胆红素大于10 mg/dl。早产儿黄疸的处理要考虑4个因素，即胆红素值、出生体重、日龄及有无其他核黄疸的高危因素。一般主张在早产儿中应更积极使用光疗，尽量少换血。在临床治疗中动态观察黄疸的变化（微量血测定或经皮测胆红素），注意有无颈后仰、伸肌张力增高等胆红素脑病表现。部分患儿在停止光疗24～48 h后会出现黄疸再现（反跳）现象，如达光疗指标可再次光疗。临床主张早光疗、多光疗。同时给予少量开塞露通便，防止胎粪排出延迟，尽早喂养，给予微生态制剂，以减少经肠肝循环进入血液中的胆红素，积极治疗原发病。生后1个月行脑电图、听力、眼底检查，发现问题及时治疗，提高此类患儿的生存质量。

    总之，早产极低体重儿是目前各大医院新生儿科的主要病种，由于先天发育极不成熟，为维护婴儿的正常生长发育，生后的治疗与护理甚为重要，适宜的环境条件、精湛的医疗护理措施、积极预防和处理各种并发症，进行有效的临床管理，才能提高生存率，并使这些未成熟儿得以正常生长发育。

【参考文献】
  1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学,第2版.北京：人民卫生出版社，1997.

2 陆彩霞,刘义.新生儿喂养不耐受的诊断与药物治疗.小儿急救医学杂志，2004,11（3）：190-191.

作者单位：331100 江西丰城，丰城市人民医院新生儿科